尤昭玲教授对妇科血证临床诊治的认识和实践

关键词：尤昭玲，妇科血证，中医药，名医经验，

            中医妇科疾病中凡涉及异常子宫出血的病证统称为妇科血证。妇科血证的疾病范围最广，可发生于妇女不同年龄阶段，也可见于妇女不同生理时期。包括功能失调性子宫出血、盆腔炎、子宫肌瘤等所致的月经过多、经期延长及产后恶露不绝、宫内节育器及药流或人流后子宫异常出血等。因大量或长时间的出血而严重影响妇女的身心健康，其病因繁多，病证复杂，临床诊治难度最大。尤昭玲教授系湖南中医学院博士生导师，享受国务院特殊津贴专家、国家第四批名中医。从事中医妇产科临床、教学、科研近40年，在妇科血证中医诊疗方面有丰富的临床经验及独到见解，常获良效，现就其诊疗经验总结如下。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

1.对妇科血证病因病机的认识

            妇科血证可由感受外邪、情志过极、劳倦过度、久病或热病、外伤等多种原因导致气血失调，脏腑功能失常，胞宫胞脉受损，冲任失于固摄，致血溢脉外。主要病机离不开虚、热、瘀三个方面。无论何种致病因素，必是在正气受损情况下为患。正如《素问》指出的“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”、“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。正气受损之时多在经期、孕期、产后等生理时期，与患者的情志、精神状态及体质、营养、生活状况密切相关。正如《 张氏医通?诸血门》所说“缘人之禀赋不无偏胜，劳役不无偏伤，其血则从偏衰偏伤之处而渗漏焉。夫人之禀赋既偏，则水谷多从偏胜之气化， 而胜者愈胜，弱者愈弱。阳胜则阴衰，阴衰则火旺，火旺则血随之上溢；阴胜则阳微，阳微则火衰，火衰则血失之统而下脱”。

1.1 气虚

           女子以血为用，血与气相互依存、相互资生，血虚可致气虚，气虚无权摄血，而致出血诸症。临床以脾气虚和肾气虚为多。《景岳全书?妇人规》在“妊娠卒然下血”病机中亦有“脾肾气陷，命门不固而脱血”的论述。脾气虚弱，血失统摄，则血溢脉外。正如《景岳全书》曰：“盖脾主统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行。”如先天禀赋不足，肾气稚弱或年届七七，肾气渐亏或房劳多产，致固摄无权，精血失守，而致异常出血。

1.2 血热

               热邪及湿热之邪易致胞宫胞脉损伤，血得热则行，故妇科血证与热邪为患多见。《伤寒明理论》曰：“冲之得热，血必妄行。”宋?严用和《济生方》说“夫血之妄行，未有不因血热之所发。”热邪又有虚实之分。阳盛血热、过食燥热、感受热邪或湿热之邪、肝郁化火，均能损伤冲任，迫血妄行，致血溢脉外，多见月经先期过多、崩漏、赤带等。湿热之邪，直伤冲任，迫血妄行，或“有因膏粱厚味以致脾湿下流于肾，与相火合为湿热，迫经下漏”（《医学入门》）。虚热内扰，血海不宁又多见于月经先期过多、崩漏、胎漏、胎动不安等病证。如《血证论》曰“血热者，以水之不足也，因见行经超前。”

1.3 血瘀

                 妇女经孕产乳，数伤于血，如摄生不慎，感受外邪或内生寒热，易与血相搏结，形成瘀滞，占居血室，致血不归经，崩中漏下；或瘀阻化热，迫血妄行；或瘀结于内，?瘕积聚，胞宫胞脉受损出血。正如《血证论》所说：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之机化”。临床上月经先期、量多、崩漏、产后恶露不绝、流产、宫外孕等出血多因胞宫胞脉瘀滞、瘀热所致；经漏、经期延长、妇科炎症、妇科肿瘤等出血多因胞宫瘀浊、瘀?所致。

综上所述，妇科血证，虽有热、瘀、虚不同的病机，但热、瘀、虚更易互结为患，而形成虚实夹杂的复杂病证。故临床上应针对各种病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证施治。

2. 治疗用药特点

2.1止血当理血 

        对于量多或长时间流血者，除急崩外，一般不宜一昧止血，而应理血。如叶天士所说“久漏久崩，宜清宜通”。因此类异常出血多有夹瘀，出血后离经之血阻滞于脉道之中，使新血不能归经，而引起或加重出血；治疗中如过于凉遏或专于止涩，往往有止血留瘀之弊，故治疗务使瘀血散化，经络疏通，血行归经，方能止血。正如《医学广笔记》说：“宜荇血不宜止血，血不循经络者，气逆上壅也，行血则血行经络，不止自止。”止血化瘀并用，配方可选用炒蒲黄，五灵脂、大黄炭、贯众炭、三七、益母草之类。

2.2 止血分虚实 

       妇科血证有虚有实。证属脾虚、肾虚出血者，多见面色灰暗或白，舌体淡胖，常用黄芪与党参，赤石脂与禹余粮，鹿角霜与补骨脂益气固脱止血。虚热者，除有异常出血外，还见手足心热、舌体红瘦，多选用灸龟板黄柏、旱莲草、生地与白芍等，以养阴清热止血。热邪直扰胞宫，迫血妄行者，宜选金银花、连翘、黄芩、青蒿等清热凉血止血。肝郁内蕴而生热者，多选茵陈、栀子、车前子、淡竹叶、桑叶等清肝泄热止血。证属湿热出血者，经血多腥臭、舌体暗红、苔黄腻，常选用赤芍、椿根白皮、丹皮、黄柏 、茵陈等清热利湿祛瘀止血。

2.3 辨病辨证相结合 

     妇科血证涉及许多病证，有着不同的病机特点，临床应根据不同的病证特点用药。如

2.3.1 经前期漏红，多见基础体温高温相<12d、高温相低、高温缓慢下降。常因心肝郁火、湿浊、血瘀所致，多见经血暗红、心烦口苦、舌体暗而苔黄腻。施治时不能过涩、过温，应因势利导，在辨证的基础上选用莲心、石斛、合欢皮、泽泻、泽兰、佩兰、生地、玄参等以养阴清热，柔肝敛阴。如为阳虚病变，多见面虚肿灰暗、形寒肢冷、舌体胖，治宜益气助阳，选党参、白术、茯苓、山药、寄生、菟丝子、鹿角霜、锁阳等。出血期间，可加生地榆、仙鹤草止血。

2.3.2 经间期出血，氤氲之时阴阳气血变化较活跃，胞卵这时需顺势破膜而出，故气血宜动不宜静。过静则胞卵不能排出，变生他病。但动稍过，则有出血。这时出血多系肝经湿热内蕴。治宜除散湿热，切勿过用固敛酸涩之品。常选用仙鹤草与荆芥穗、侧柏叶与地榆、大蓟与小蓟、生地与白芍配伍止血。        

2.3.3 胎漏、胎动不安出血  “漏胎者，……冲任气虚，则胞内泄漏”。“妊妇下血，……食少气倦，此气虚不能摄血也”（《妇人大全良方》）。气以载胎，肾系胎元，故临床诊治时在补肾方药中必加补气的黄芪、党参、白术、山药等品，其寓意不在健脾，而重在补气。又因“胞脉者上系于心”、“心主定神，肾主精”，故心神宁静，心肾相济才能固摄胎元。临床诊治时在补肾益气的基础上，应选用钩藤、枣仁、茯神、龙齿、莲心等宁心安神。如此则肾气得补，脾气得健，心安神宁，则漏血自止。谨记勿用大寒、大热、滋腻、淡渗之品。如出血、舌红、口干；以黄芩与白术清热安胎。 如出血、腰痛、便秘，以菟丝子与山萸肉补肾涩精，益阴固阳。  

2.3.4 崩漏  崩漏以大量和持续异常出血为表现，为妇科血证中较难治病证。治疗以止血为要，正如《血证论》云：“留得一分血，便保得一分命”。无论出血原因如何，总属冲任损伤，血不归经，故应引血归经，使血止而归其所。大出血时以红参10g、黄芪 30g、阿胶15g、炙龟板20g 、仙鹤草30g、乌梅炭15g、贯众炭15g、陈皮10g、旱连草15g、鹿衔草15g、甘草5g为主组成止血调经方，益气清热，化瘀止血。浓煎频服。如伴腹泻加山药30g；有瘀时加用马鞭草、鹿衔草、茜草、紫珠草、荆芥穗化瘀止血。红参味甘、微苦，温，归脾、肺、心经。能大补元气，复脉固脱，益气摄血。 黄芪味甘、性温，健脾补肺，补气之中兼能升阳，走而不守，两药相须配对，益气固冲。阿胶味甘，平。归肺、肝、肾经。为补血、止血之佳品，与炙龟板配伍清热滋阴，使阴得滋而火可降，血热得清，以防热扰血海，迫血妄行。 仙鹤草、乌梅炭、贯众炭收涩止血，且仙鹤草、乌梅炭止血兼能补虚，贯众炭止血而能清热，使已出之血能归其所。方药紧扣虚、 瘀、 热之病机特点，散收结合，使血止、热清、瘀化，补虚而不恋邪，止血而不留瘀，标本兼顾， 气血同治， 温凉同用，通涩得当，阴阳平调， 而达到止血澄源，澄源复旧之目的。

2.4  用善用药对增强疗效 

            针对出血原因的不同，设立不同的止血方法，如白术配灶心土益气摄血；五倍子配陈棕炭涩血止血；阿胶配干姜温经止血；侧柏叶配苎麻根凉血止血；蒲黄配茜草化瘀止血 ；仙鹤草配茜草、茜草配乌贼骨或棕榈炭配乌贼骨、茜草配茺蔚子止血而不留瘀。量多时选仙鹤草配荆芥炭、贯众炭配大小蓟。虚寒者赤石脂配禹余粮。阴虚者：灸龟板配黄柏、灸龟板配旱莲草、旱莲草配仙鹤草、生地配白芍养阴清热，柔肝敛阴。量少淋漓者，仙鹤草或地榆配银花、仙鹤草配乌梅、白茅根配炒槐花。夹有湿热者，白芍配椿根白皮、丹皮配黄柏、丹皮配茵陈以清热利湿止血。

3. 病案举例

         李某某，女，43岁。已婚，长沙人。2011年5月4日初诊。月经紊乱2年余。阴道流血20余天。患者近2年出现月经紊乱，周期20天至2月不定，并伴量多，色暗红，夹血块，持续难尽。本次阴道出血20余天未净，色紫暗，量多，夹血块，伴少腹部隐痛，腰酸，头晕气短，胸闷纳呆，舌质暗红，舌边有瘀点、苔白，脉细弦。血常规检查：血红蛋白：70g/L，其余正常。B超：子宫附件无异常。诊断：崩漏辨证为气不摄血，瘀热夹杂。治法：益气清热，化瘀止血。药用：党参15g，生黄芪15g，阿胶15g，仙鹤草30g，马鞭草10g，女贞子1Og，旱莲草15g，鹿衔草10g，白术10g，茯苓lOg，茜草10g，青蒿IOg，金银花10g，连翘10g，桑寄生lOg，甘草6g。5剂，每日1剂，分2次温服。服上方2剂后，阴道流血减少，少腹部隐疼及腰酸减轻，再服上方3剂，阴道流血止，诸症消失。以上方去止血仙鹤草，加山药15g。继续服5付。嘱经期时服原方5剂。以复方阿胶浆口服，每次20ml，每日3次，连续服用2月，告愈，血色素恢复正常。

按：崩漏病机乃是阴阳、气血不相维系为病。临床所见之妇科崩漏病证，往往由于气虚、血热、瘀结三者相结为患，形成虚实夹杂，虚、瘀、热互结之复杂病症。根据崩漏之虚、热、瘀病机特点，治以清热化瘀固冲、滋阴止血调经，用止血调经方随症加减治之。方中除益气养血，清热固冲外，用仙鹤草、马鞭草、旱莲草、鹿衔草组成四草汤止血。仙鹤草，味苦、涩，性平，人心、肝、肺经。因其收涩作用较强，故止血效佳，又因药性平和，故寒、热、虚、实各种出血证均可运用。马鞭草，味苦、性凉，人肝、脾二经。功用清热解毒、活血散瘀、利水消肿，故有凉血、活血、止血之功效；旱莲草，味甘、酸，性凉，人肝、肾经，功擅补肝肾之阴，亦为凉血、止血之要药，常用于治疗肝肾阴虚的头晕目眩，以及阴虚血热之月经过多、崩漏下血等出血病证。鹿衔草，味甘、苦，性温，人肝、肾经，有补虚，益肾，活血调经，治崩止带之功效。仙鹤草长于补虚、收涩止血；马鞭草长于凉血、活血、止血；旱莲草长于滋阴、活血止血；鹿衔草长于温经、活血、止血，四草合用，融止血药于一炉，兼有清热、滋阴、化瘀、补虚之功效，且鹿衔草性温能防马鞭草、旱莲草之寒凉，故四草配伍，活血而不动血，止血而不留瘀，凉血而无寒凝之弊，祛瘀而无伤正之忧。最后以复方阿胶浆成药口服善后收功。复方阿胶浆源自明代医药学家张介宾补气养血经典名方，由阿胶、红参、熟地黄、党参、山楂、桂圆、枸杞、大枣、甘草等组成，有气血双补及养身功效。能促进造血系统功能，可迅速提高红细胞、血红蛋白和血清铁的含量，纠正患者的贫血。能增强免疫功能，增强体质避免病症复发。且服用方便，患者能坚持服完药，增加治疗效果。

                                                                             国家第四批名中医学术继承人：

                                                                      中华中医药学会妇科分会常务理事：    林洁教授整理