尤昭玲教授临床诊疗排卵障碍性不孕的经验

【摘要】本文阐述了尤昭玲教授临床上结合多种诊疗手段及方法诊治排卵障碍性不孕患者的独特思维和经验；归纳了诊治排卵障碍性不孕的“尤氏八法”，为中医诊治排卵障碍性不孕提供了新的诊疗思路。

    尤昭玲教授，博士研究生导师、享受国务院政府特殊津贴专家、国家第四批名中医学术继承导师、中华中医药学会妇科分会主任委员。从事中医和中西医结合妇科临床、教学、科研迁40年，在妇科疑难病证的中医防治方面有丰富的临床经验和理论创新。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

    排卵障碍是女性不孕症的主要原因之一，约占25-30%。妇科诸多内分泌疾病都有排卵障碍的表现。导师在多年诊疗排卵障碍性不孕的过程中，将中西医理论与病证巧妙结合并创新，形成了从诊断到治疗的独特诊疗体系。笔者有幸跟师研习，获益匪浅，总结如下：

1    排卵障碍性不孕的临证思维

1.1  从排卵的正常生理探求病因：

    正常排卵发生过程：

（1）在下丘脑-垂体-卵巢生殖轴相关激素及因子的影响下，初、次级卵母细生长12～14天形成成熟卵泡。（2）生殖轴调节进一步使成熟卵泡的卵泡液迅速增加，使卵泡壁的张力和弹性均匀增强呈现类球型，同时促使卵巢排卵破口形成；（3）类球形卵泡的内压和弹性协力在破口突出形成排卵柱头。从以上过程可以看出有成熟的卵泡、成熟卵泡迅速增大、形成排卵柱头是正常排卵的重要环节。因而，任何原因导致的卵泡不成熟、成熟卵泡不能迅速增大、排卵柱头不能形成都会导致排卵障碍性不孕。

1.2 根据排卵障碍的病因构建诊疗思路及治则

1.2.1思路：

（1）调控卵泡成熟的影响因素，给予发育成熟必须的物质基础支持，在12～14天内使卵泡能发育成熟；（2）调控生殖轴使成熟卵泡的卵泡液在有限的时间内迅速增加，以增大卵泡壁张力和弹性、形成排卵破口；（3）使卵泡内液体充盈、形成弹性较好的类球形卵泡，促进排卵柱头的形成，最终完成排卵。

1.2.2 治则：

    根据以上思路分析发现，从卵泡发育、成熟到排出的整个过程都有相对严格的时限，每段时限卵泡的变化都不同；卵泡是重要的靶点，多因素对其进行调控。因此，治疗应（1）分期锁定治疗：严格遵循生理时限和卵泡特点，分期对相应时段的病变进行治疗；（2）双重定位靶点：以治疗卵泡，且是时限内的卵泡为主，其他因素和非时限内卵泡为辅。（3）观察差异，辨证论治。

1.3 遵循治则结合中医药理论特色形成治疗方案：

1.3.1月经调治期（月经周期1～6天）：

   黄金治疗时限内适时、有效治疗原发痼疾或病证；辅以气血调理，因势利导，使胞宫脉络通畅，盈满之血依时而下。定位肝、心：取肝藏血主疏泄、调血理血和心主血，统络胞宫脉络之特点。逍?散或丹?逍?散为底方加减：（1）内膜/输卵管炎性疾病：地锦草、透骨草、双花、连翘、地丁、公英等清热解毒，以消内膜和卵管炎症；路路通、土鳖虫、九香虫、水蛭等化瘀通络，以疏通卵管；赤小豆、苡米、连翘、夏枯草、虎杖、腹皮等消散卵管积水与积液；白芷、皂刺托毒排脓，以消盆腔积液。（2）子宫肌瘤：加神曲、山楂、珍珠母、生牡蛎、土贝母、路路通等消散肉积。（3）子宫内膜息肉/子宫内膜增生：选加乌贼骨、珍珠母、生牡蛎、石榴皮化膜散积等。（4）巧囊/畸胎瘤：选加土鳖虫、水蛭、九香虫、甲珠等嗜血消症之品。（5）卵巢囊性肿瘤：常选加土茯苓、土贝母、土鳖虫、路路通等化湿消痰散结。配合耳穴内生殖器、盆腔、心、肝四穴同治。

1.3.2 卵泡调治期：

    益肾健脾，暖巢增液，助养泡膜，宣散脉络，促泡速长，顺势而出。定位脾、肾：取先天肾精之津髓禀赋与充养养之功和后天脾胃水谷精微液汁的充填、滋养，通经活络之品畅顺脉络气血之特点。方选护卵汤（自拟）：生地、熟地、沙参、山药、百合、莲肉、黄精等加减暖巢药：复盆子、紫石英、仙灵脾、巴戟等；助泡生长药：石斛、莲肉、山药、百合、沙参、桑椹子、菟丝子、黄精、首乌、玉竹等；宣散药：月季花、桔叶、桔梗、荔核等。选贴耳穴心、肝、肾、脾，共助卵泡生长。促卵泡切勿用苦寒、酸涩之药，以防影响卵泡长养； 排卵前后勿使用传统通经、活血、化瘀之品，以防伤泡或碍泡。

2    “尤氏八法” 临床诊疗排卵障碍性不孕：

    在上诉诊疗思维指导下结合此诊疗八法，务求辨证更全面、准确，用药更精准、有效。

2.1望眼辨巢法：根据眼睛形、神、色等的信息辨卵巢功能。

2.1.1 理论来源：《内经》最早提出五轮，论述了眼与脏腑关系。《灵枢?大惑论》曰：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束”。《仁斋直指方论》始将五轮分属明确“眼属五脏，首尾赤皆属心，满眼白睛属肺，其上下肉胞属脾，两中间黑瞳一点如漆者，肾实主之”，后世发展为五轮学说，以眼部不同部位的形色变化诊察机体状况。

2.1.2 望眼辨巢：女性卵巢功能的盛衰直接影响着女性的机体状况，因此眼睛局部的变化亦可间接反应卵巢功能。（1）卵巢功能正常：火轮锐眦、内眦外侧红润光亮、无癍；气轮白晴滋润、明亮、无充血；风轮黑晴与白晴黑白分明而无交融错接；水轮转动灵活，光彩有神。（2）卵巢功能低下：火轮锐眦、内眦，呈青褐色，外侧可见癍块或癍点；气轮白晴均匀性充血，泪水汪汪；风轮外缘呈放射状，黑白交融；水轮无神、无光、忧郁。

2.2 辨卵调泡法：根据阴式B超监测所得卵泡的多少、速度、形态、位置等信息辨证调泡。

2.2.1 减泡：卵泡＞20个时均为不成熟卵泡；增泡：卵泡＜5个时；

2.2.2 月经周期第8天，卵泡＞15mm时要减缓其生长速度；月经周期第16天卵泡＜15mm时，要加快其生长速度。

2.2.3 卵泡长径－短径＞3mm时提示卵泡形态、弹性差，难破巢排卵受孕；卵泡偏离卵巢皮质，提示卵泡难形成排卵柱头。

2.3 识膜调膜法：根据B超子宫内膜的分型及厚、薄的实际情况辨膜施治。

A型：环形内膜，三线征；B型：中央孤立回声，宫腔中线欠清晰。C型：内膜中线消失。内膜厚度＜8mm，或＞12mm都不利于孕卵着床。子宫内膜薄者：可加用补骨脂、肉苁蓉、山药、莲肉等助养内膜；子宫内膜厚者：可加用珍珠母、生牡蛎、乌贼骨、神曲等敛膜。

2.4 调障三重曲：注意多重因素综合考量判定，分清主次。

2.4.1注意月经周期时限、卵泡、内膜三者在排卵障碍诊疗时的协调性。

2.4.2从卵泡在月经周期不同时限时的状况，判别卵泡生长的多少、大小、速度、形态、位置，决策治疗途径和方法。

2.4.3从内膜在月经周期不同时限时的状况，判别内膜的厚、薄等。

2.4.4从卵泡的大小、速度等，内膜的厚、薄等决策施治时是舍泡从膜，还是舍膜从泡，或膜泡兼顾。

2.5 护卵养泡食疗法：

   药补不如食补，药疗不忘食疗。根据具体时限和目的对应给予食疗辅治。

（1）护卵煲适用于因内分泌与免疫功能失?所致的卵巢储备功能不良、卵巢早衰等症；

（2）养泡煲适用于内分泌与免疫功能失?所致的卵泡发育不良、子宫内膜薄等症；

（3）安胎煲适用于试管胚胎移植后、习惯性流产、先兆流产、胎动不安、妊娠腹痛等症。

2.6 前置安胎法：

2.6.1 注意基础体温：排卵后出现双梯状高温相，高温相时间＞15天时，如尿妊娠可疑或阴性时抽血查血hCG确诊妊娠。

2.6.2 安胎法前移：确诊生化妊娠后，尽早辨证运用益气载胎，益气摄胎、补肾固胎、宁心安胎、调肝养胎的治疗方法。

2.6.3 妊娠早期侧重补脾，助运化水湿精微，长泡养胎、摄载胎元。

2.6.4 妊娠40天后侧重补肾，助长养胚胎、固系胎元

2.6.5 经验方：双山安胎饮（党参、黄芪、山药、山茱萸等）

2.7 服药时限法：根据女性生理周期的特点有针对性的分时调治。

      治疗痼疾：月经周期第1～6天；调养卵泡：月经周期第7～17天；调养卵巢：月经周期第7～17天；

      调养内膜：月经周期第7～21天；调养胎元：生化妊娠第1～21天。

2.8 痼疾兼病疗法：

2.8.1未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)：

    占不孕妇女的30%。继发于原发病， 如?异症、高泌乳素血症、盆腔手术史及盆腔粘连史等。精神心理因素的不断应激、CC的使用、卵泡远离皮质、卵巢皮质纤维化等均可影响卵子排出而黄素化。

    治疗：（1）精神心理咨询、疏导治疗；（2）耳穴贴压：双耳内生殖器、盆腔、心、神门穴贴压；(3)中药+跳绳/爬楼梯：中药参前治疗，跳绳/跳爬楼梯持续20分钟；(4)泡脚：艾叶50g、生姜10g煎水泡脚；(5)艾炙足三里、三阴交、少腹阿是穴；(6)HCG3000U+B超下排卵侧轻柔挤压按摩。

2.8.2多囊卵巢综合症（PCOS）：按肥、?两个证型用中药调治，改善卵巢状况，使之能连续3个月的自发排卵。

    治疗：

（1）肥证：定位在脾、心，选用赤小豆-苡米-腹皮治其肥；泽兰-泽泻疗血水之结；土贝母-土茯苓散顽痰湿聚等。

（2）?证：定位在肝、心，选用丹皮-栀子、莲心-栀子对抗雄激素亢奋等。注意针对卵泡数、卵子质量、子宫内膜薄厚这三个环节，进行辨证辅治。

2.8.3子宫内膜异位症（Ems）：病为“血瘕”，瘀血滞于胞宫及其脉络为其病机， 以“痛”、

“堕”、“胀”为特点。

治疗：

（1）中药口服治疗：月期周期第1～14天，可选加水蛭、土鳖虫、九香虫、地龙等嗜血通络之品；

（2）保留灌肠：月期净后3天，可选用中药乳香-没药、土贝母-土茯苓-土?虫、九香虫-水蛭、虎杖-马鞭草等，1～2次/天，可连续治疗7～10天；

（3）热敷艾灸：月期净后3天，用内服和灌肠中药药渣/艾灸/理疗腹部相关穴位，1～2次/天，20分钟/次，连续7～10天；（4）配合耳穴：内生殖器、盆腔、心、肝四穴。

2.8.4 空巢少卵、卵泡发育不良：是排卵障碍性不孕最突出、最棘手的问题。应充分补肾卵巢，健脾

益精助护卵泡长养。

治疗：

（1）月期周期笫1～14天，中药口服，连续治疗1～2个月经周期。

（2）暖巢：可加用紫石英-仙灵脾-复盆子-巴戟天等；（3）助卵：用菟丝子-桑椹子-复盆子-枸杞子、莲肉-山药等。

（3）护卵：用石斛-百合-莲肉、石斛-桑椹等；

（4）填精：铁皮石斛。

（5）耳穴贴刺：脾、肾、心、肝四穴。

    应用以上思维及方法进行诊疗时，可适时、合理的选用促排卵类西药，同时应注意把握好受孕的“扳机”时间。妊娠失败后要注意分析总结失败原因，针对性的调整下诊疗方案。

 

3 小结

    中医在诊疗排卵障碍性不孕方面有其独特的优势，近几年的研究也有一定进展。但因导致排卵障碍的原因复杂，受孕的时限性及影响因素环节的相互制约、交错影响，使得临诊时思路容易混乱，遗漏、忽略某些环节，难以全面地、及时地、综合地正确把握整个排卵受孕过程，出现诊断治疗的不准确而错失受孕的机会。导师对该病的临证思维和诊疗方法科学、清晰、全面、系统的体现了该病的实质及诊疗的关键，首创了"尤氏八法"，巢、泡、膜等多因素综合分析诊断，充分利用中医药特色将耳穴、食疗、针灸、灌肠等多种方法同用同治，为更有效地诊治排卵障碍性不孕，提高妊娠率开辟了新的思路。

                                                                                                       2009届博士生：肖彭莹整理