尤昭玲教授调治IVF-ET所致子宫内膜低容受性的经验浅析

      在辅助生殖技术中，胚胎质量与子宫内膜容受性作为胚胎种植成功的两大必备要素。控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation,COH）通过在可控制范围内诱发多个卵泡发育成熟，受精后获得多个优质胚胎以供移植。其主要通过影响子宫内膜容受性标志性因子整合素、白血病抑制因子、转化生长因子以及子宫内膜容受性的形态学标记胞饮突的生长发育，并使子宫内膜雌孕激素受体降调不良，干扰内源性激素水平，导致内膜形态、厚度、血流的改变，降低容受性，而临床受精率可达75～90%，而IVF后的着床率仅为5.6～30%。因此，内膜容受性不良是导致胚胎反复着床失败至关重要的因素之一。因此，发挥中医药特色，辅助IVF-ET，改善内膜容受性，提高临床妊娠率势在必行。尤昭玲教授从事中西结合临床工作数十载，是国家第四批名中医继承指导老师，享受国务院特殊津贴，在运用中医药辅助IVF-ET方面积累丰富经验，见解独特，笔者有幸在国家名中医尤昭玲妇科工作室随诊年余，现将尤老在改善内膜容受性方面的经验总结如下。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

一、立足中医对超促排后对机体的影响认识

IVF其整个过程，大致分成三个时期，垂体降调期、促排期及移植后期。垂体降调期是利用GnRHa使垂体细胞表面GnRH受体脱敏，抑制内源性及早发的LH峰的产生，以便使多个卵泡可以在相对同一生长水平上发育长大，以提高获卵数量及质量，本期可因垂体降调过深、卵巢反应不良等使宫内膜容受性大为减低；促排期是在短时间内，多个优势卵泡迅速发育，而宫膜须顺势同步而长，则大量肾精损耗致肾精不足。而降调期肾阴已亏，促排期肾精速耗，导致肾精急剧匮乏，无权养胎摄胎，而致胚胎着床失败。移植后期，由于缺乏早黄体期变化、雌激素（E）及孕激素（P）浓度变化较自然周期快而致月经提早来潮而影响胚胎着床；或卵巢过度刺激引起E、P过高，P分泌相对不足，使内膜与胚胎发育不同步，内膜容受性降低，影响到种植率。西医激素替代临床效果往往不是很理想，尤昭玲教授通过运用传统中医，增强子宫粘附能力，助膜长养，以望胎、膜同步增长，改善内膜容受性，稳固胚胎着床。

二、辩证尤重心脾肾

《济阴刚要》云：“母之肾脏系于胎，是母之真气于之所赖也。”《景岳全书?妇人规》云：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。”“阴血不足者不能育胎，阴气不足者不能摄胎。真阴既病，则阴血不足者不能育胎，阴气不足者不能摄胎。凡此摄育之权，总在命门，正以命门为冲任之血海，而胎以血为主，血不自生，而又以气为主，是皆真阴之谓也。”“精血之都在命门，而精血之源又在二阳心脾之间。”因此，肾主生殖，系胞脉，胞胎的稳固与长养均需肾精的充实、肾气的稳固，COH三期均需耗损肾精，肾虚无力载胎，胚胎着床失败，可致流产。脾主运化，为后天之本，化精液以供先天，先后天互滋，以达生生不绝；又主固摄气机，气足以摄胎元、血盈以养胞胎。心主神明，定魂魄，主血脉，系胞宫脉络，养心则血生，心宁则胎抚；因此，改善内膜容受性关键在脾肾，与心有关。故在胚胎移植期，以益肾健脾，养心助膜为治疗大法。

三、尤教授对本病的组方经验

山茱萸、肉苁蓉补肾益精，又助肾阳，《药性论》：“山茱萸，补肾气，兴阳道，添精髓。”《本草经疏》：“肉苁蓉，滋肾补精血之要药”，二者用意之一，速补肾精；之二，取“善补阴者，必于阴中求阳”之意。黄精，《本草纲目》：“补诸虚……填精髓。”上三味为君，速补肾精，以解肾精速耗之渴；苎麻根、桑寄生、续断、补骨脂为臣，补肝肾，固冲任，肾旺自能荫胎。《医林纂书》：“苎根甘咸入心，能布散其光明，而不为郁热，此安胎之良药。”《神农本草经》：“桑寄生，主腰痛，小儿背强，痈肿，安胎，充肌肤，坚发齿，长须眉。”《本草经疏》：“续断，为治胎产、续绝伤、补不足、疗金创、理腰肾之要药也。”补骨脂温肾阳，暖脾土，如《开宝本草》中云：“胎藉脾气以长，藉肾气以举，此药温补脾肾，所以大有固胎之功。”党参、黄芪、白术亦为臣，健脾益气养血，促进水谷运化，后天之精缓资先天，达生生不绝，脾运则化心血肾精，胞宫盈满，内膜得以长养，提高内膜容受性，利于胚胎着床，且脾气健运，摄胎有力。紫苏梗、莲须、百合花为佐，苏梗宽胸理气，顺气安胎；莲须固肾涩精，助摄胎元；百合花取其轻清宣散，养心安神之功以抚胎元。甘草为使，以和诸药。在此方基础上，随证加减。因此，此方可使妊妇脾健气血足而胎元固，肾精补而胞宫安，心宁而胚胎抚，提高胚胎种植率。

四、胚胎移植期间巧助中医治疗特色

一般在IVF胚胎移植当天服用上方，连用12天，配用尤氏着床煲于移植第二天、第七天各一煲。本期间饮食宜清淡；忌油炸、烧烤辛辣、大温大燥之品；大便稀泻或秘结。本期治疗亮点在于尤老喜配用耳穴压豆法辅助药物改善内膜容受性的疗效，耳穴压豆与针灸比较，耳穴为持续性微小刺激、更安全、成本低、疼痛更小，而且患者依从性较好，更能被患者所接受。取脾、心、肾、肝四穴贴压，固肾健脾，宁心安胚。方法：贴压相应穴位轻揉，2次/d，10分钟/次。吴?婷^[8]、高飞雁^[9]等有关于耳穴治疗不孕取得较好临床效果的相关报导。

五、病案举隅

戴某，女，湘潭人，38岁，不孕两年，2011年4月在当地医院行输卵管造影术，结果示：右侧输卵管积水+阻塞+左侧输卵管积水+左侧大部分阻塞+双侧输卵管扭曲缠绕。2011年6月在湘潭市中心医院用短效长方案获卵17枚，受精12枚，取卵后3天移植鲜胚3枚，存冻胚9枚，胚胎未着床，考虑到输卵管积水原因而致内膜低容受性而致移植失败，遂于2011年8月30日在腹腔镜下行右侧输卵管（积液）切除术+左侧输卵管结扎术+盆腔粘连松解术。于2011年12月中旬移植冻胚三枚，未成功。2011年12月23日在当地医院查出有多发性子宫肌瘤，最大的位于子宫后壁约33×34mm,内膜4mmB～C级。湘潭市中心医院考虑本次着床失败原因疑为内膜薄，内膜容受性低及多发性子宫肌瘤所致着床失败。患者2012年6月6次经病友介绍至尤教授门诊，经尤老在经期用中药益气扶正，清热解毒，改善着床环境；经后健脾益肾，养泡暖巢，改善卵巢功能，三个月中药调理后，2012年9月复查B超示内膜10mm，A～B级，遂于2012年9月26日至湘潭市中心医院移植冻胚3枚，从移植第一天起，服用尤氏IVF养胎方，连服12天，配以尤氏着床煲2个，移植的第二天和第七天服用，谨遵饮食禁忌，加以相应耳穴压豆。于7月10日（移植后14天）自测尿妊免阳性，抽血查β-HCG与孕酮示：β-HCG 1027.79，P：36。续予养胎方14付。移植第40天行妇科B超显示宫内妊娠，单孕囊，可见心管搏动。后续予中药保胎2月，后电话随访2月，母、胎安康。

按语：此患者不孕两年，输卵管因素占主要原因，IVF为其受孕方式最佳选择，虽患者获卵较多，但其子宫内膜容受较低，为两次移植后失败主要原因之一，因此，尤教授从心脾肾三脏入手，运用自创IVF养胎方，随证加减，改善内膜容受性，获得较好的临床疗效。

在校硕士研究生：潘赛梅整理