妊娠合并甲状腺功能亢进的诊治【转】

    甲状腺功能亢进简称甲亢,好发于生育年龄的妇女,因此妊娠合并甲亢并不少见,发病率可达0?8%。一方面甲亢可以加重妊娠反应,造成妊娠剧吐,妊娠晚期妊娠高血压综合征(妊高征)发生率增加,诊治不及时诱发甲亢危象,则直接威胁母儿的生命;另一方面,妊娠合并甲亢流产,胎死宫内,胎儿宫内发育受限,胎儿窘迫和早产等并发症也将升高。据文献报道,妊娠合并甲亢流产率高达25?7%,死产和胎死宫内为25%,另有45?8%发生早产,未经治疗的甲亢孕妇其新生儿平均出生体重为2141±164g。胎儿畸形率亦明显高于非甲亢孕妇,主要胎儿畸形有无脑儿,唇裂和肛门闭锁等。如果甲亢患者妊娠期能得到恰当治疗和监测,绝大多数母儿预后良好。 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁

１.诊断

　　妊娠合并甲亢孕妇大部分怀孕前甲亢已确诊,只要详细的询问病史,不难明确诊断。少部分为孕期起病或孕前起病未得到诊断,孕期诊断起来比较困难,主要根据以下几个方面。
　　1.1　症状和体征　甲亢的症状和体征可以出现在妊娠的任何阶段。主要表现为高代谢症候群,孕妇有心悸,怕热,多汗。食欲好且进食量增加的情况下,孕妇的体重不能按孕周增加或者体重下降,大便稀软,次数增加等。妊娠早期还可以表现为难治的妊娠剧吐。
　　体检:血压升高,收缩压与舒张压的脉压差大于50mmHg,休息时心率超过100次/分,皮肤潮红,皮温升高,眼球突出,手抖,甲状腺增大有杂音或阵颤。心前区听诊除心率快,有时还可以听到收缩期杂音。产科检查宫高增长缓慢,胎儿明显小于孕周。出现上述临床表现应考虑妊娠并发甲亢的可能,但是最后确诊需借助实验室检查。

　　1.2　实验室检查　甲状腺功能的实验室检查是诊断甲亢的金标准。包括游离T3(FT3),游离T4(FT4),总T3(TT3),总T4(TT4),TSH的测定,其中游离T3和游离
T4的升高更有意义。FT3和FT4高于正常而TSH正常或降低,则可以确诊为甲亢。妊娠期禁止做甲状腺吸碘试验。甲亢确诊后,应进一步明确甲亢的病因。最常见的为Grave s病,急性或亚急性甲状腺炎及慢性淋巴性甲状腺炎也是引起甲亢的原因。

2　处理

　　甲亢中常见的Grave s病属于免疫性疾病,妊娠期机体免疫受到一定程度的抑制,妊娠中期以后,甲亢患者自觉症状会有所减轻;已经治愈的甲亢患者,一般妊娠期病情不会复发,轻度的甲亢孕妇只需密切监测甲亢症状,定期检查甲状腺素水平,通常不需要特殊的治疗。但中、重度的甲亢孕妇母儿并发症明显增加,所以,必须给予及时的抗甲状腺药物治疗并重视孕期母儿病情监测。妊娠早期确诊的甲亢,如果病情严重,在积极治疗甲亢的同时,建议终止妊娠,以防早孕期用药对胎儿发育造成影响;另外,该阶段严重的孕吐和代谢异常也会影响胎儿的器官形成和发育。

2?1　甲亢的治疗　甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、手术和同位素治疗三种方法。妊娠期甲亢治疗主要采用抗甲状腺药物。放射性同位素131I的治疗,会影响胎儿甲状腺的发育,孕期禁用。由于手术的并发症和合并症较多,一般妊娠期也不选用手术治疗。除非是难治性的甲亢或者怀疑甲状腺恶性肿瘤,才考虑手术治疗。手术一般选择在妊娠中期进行,手术方式为部分甲状腺切除术。妊娠早期手术容易引起流产,妊娠晚期手术又可能诱发早产。
　　抗甲状腺药物主要有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU),他巴唑和甲亢平等。上述药物均能不同程度的通过胎盘,影响胎儿。其中,PTU通过胎盘量最少且速度慢。孕妇应用他巴唑治疗,曾有导致胎儿头皮缺损的报道,各种抗甲状腺药物相比较,PTU是治疗孕妇甲亢的首选药物。PTU的药理作用主要是在甲状腺内,阻断甲状腺素的合成,并阻断周围组织中T4向T3的转化。常用剂量为PTU50~100mg,每8小时1次。因为PTU不影响碘的摄取,也不影响已合成的激素释放,需要等待体内储存的甲状腺激素适当消耗后才能显效,所以,开始服药3~4周后才能缓慢控制甲亢症状。治疗过程中,每4周复查一次甲状腺功能,主要是血清FT3,FT4的监测,将其维持在正常孕妇甲状腺功能的高值,甲亢病情稳定后应考虑逐渐减药或停药。促甲状腺激素(TSH)不作为治疗中的主要监控指标。如果出现甲低症状和化验指标则应加用甲状腺素片。PTU的副作用,有紫色药疹、瘙痒、药物热和粒细胞减少,一般很少见,约占5%。用药过程中应严密监测粒细胞数量。尽管PTU可以通过胎盘,但大量研究认为治疗剂量的PTU并不增加胎儿甲低、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大及新生儿甲低的发生。另外,PTU亦不会增加胎儿畸形的发生率,胎儿体格和智力的发育通常也不会受到影响。

　　β-受体阻滞剂可引起自然流产,胎儿心动过缓和产后低血糖等,故孕期一般不用。
　　2?2　孕期监护　甲亢孕妇代谢亢进,不能为胎儿提供足够营养,妊娠期易并发胎儿生长发育受限。产前检查时,注意母亲体重、宫高、腹围增长,每1~2月进行胎儿超声检查,监测胎儿生长发育。平时加强营养,注意休息,发现宫内发育迟缓(IUGR)时应用氨基酸,丹参等静脉输注。甲亢孕妇早产发生率高,一旦出现先兆早产,应积极予以保胎治疗,治疗时注意避免应用β受体兴奋剂。妊娠晚期重视孕妇血压,尿蛋白等监测,以便及时诊断并治疗妊高征。孕妇还应行心电图检查,了解是否有甲亢所致的心肌损害。妊娠和分娩期积极预防感染,避免精神刺激和情绪波动,以防诱发甲亢危象。妊娠晚期37~38周收入院,每周进行胎心监护和脐血流的监测,及时发现胎儿宫内窘迫。
　2?3　产程和分娩　妊娠合并甲亢的孕妇大多数可以顺利经过阴道分娩。甲亢孕妇一般宫缩较强,胎儿偏小,产程相对较短。产程中注意补充能量,鼓励进食,适当输液,全程吸氧及胎心监护。并适当应用镇静剂。每2~4小时测量血压、脉搏、体温,注意产程中的心理护理。如产程进展不顺利,出现头盆不称或胎儿窘迫等情况,放宽剖宫产指征。避免产程过长,产妇过度疲劳,防止产时甲亢危象的发生,临产后准备好碘剂并应用抗生素预防感染。新生儿出生时儿科医师在场,做好新生儿复苏准备,留脐带血,检查甲状腺功能及相应的抗体。

3　新生儿及产妇的观察

　　胎儿宫内可能并发生甲低、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大等。因此应重视监测新生儿甲状腺功能,查体时注意甲状腺大小,是否有杂音,特别观察新生儿甲低以及甲亢的体征及症状。新生儿甲亢有时延迟发作,因此建议除住院期间密切观察,出院时应向产妇交待可能发生的问题,有异常情况及时到儿科就诊新生儿甲状腺功能异常,通常为一过性,能够自行恢复。
　　产后免疫抑制解除,甲亢患者病情可能加重或复发。因此出院前和产后1个月应复查甲状腺功能,及时调整抗甲状腺药物剂量。PTU可以通过乳腺组织但乳汁内含PTU量很少,研究发现接受PTU治疗的患者行母乳喂养,其婴儿血浆中甲状腺激素的浓度仍在正常范围,因此可以哺乳。为减少乳汁中含量,可在哺乳后立即服药,3~4小时后再哺乳。