妊娠和哺乳与骨质疏松的相关性研究

骨质疏松(osteoporosis)系指每个单位内骨组织数量减少。参照世界卫生组织(WHO)的诊断标准，基于双能X线吸收法测定：骨密度值等于或低于同性别、同种族健康成人的骨峰值2.5个标准差为骨质疏松；骨质疏松是一个社会性的健康问题,低骨密度是骨质疏松骨折的一个主要因素。人的骨密度在20～30岁之间达到骨量峰值,而此时绝大多数妇女正值妊娠及哺乳期,是生育年龄妇女体内激素环境变化最大的两个时期。在这种起伏波动的激素环境中,发生着钙从母体到胎儿、婴儿的转运和再分布。这些生殖活动带来的骨矿消耗可能会影响到绝经前骨量的积累和围绝经期的骨丢失。随着医学的发展,妊娠与哺乳骨钙代谢日益被关注。现将其近年与骨质疏松有关研究状况综述如下。　　哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁

1.妊娠期孕妇体内钙代谢调节 妊娠期，尤其妊娠晚期由于胎儿骨骼的迅速发育，从母体吸收钙逐渐增加，从而促使母体产生一系列变化以调节钙代谢，肠道对钙吸收增加，循环中1 ,25 -(OH) 2 Vitamin D 的增加,促进母体肠道对钙的吸收显著增加。妊娠期钙吸收后的分布途径主要包括：⑴骨钙稳态的调节：血清中降钙素的升高升有利于保护母体骨骼以防过度钙吸收。早期的研究表明在妊娠期血清甲状旁腺素( PTH) 升高,最近的纵向研究表明血清完整PTH 浓度在妊娠期无升高,与非妊娠期相比降低或无显著改变。⑵母体与胎儿之间钙的调解：研究表明，胎儿生长发育需要大量钙质靠母体供给，如果母体钙供给不足时，体内钙缺乏，再加上维生素D的不足，血钙水平必然降低，继发性甲状腺功能亢进，动员骨钙，使骨吸收增多，以满足胎儿需要和维持母体血钙的生理水平；另外，孕妇本身成骨作用降低，保证血钙的正常水平。血清PTHrP 水平升高,其作用可能与胚胎分化、维持母体胎儿间钙传递、促进胎儿骨骼发育、发动分娩及泌乳有关,但是其来源不清楚。胎儿低血钙与母体低血钙、低PTH、低1 ,25-(OH) 2 Vita2min D 及高降钙素浓度有关。母体低甲状旁腺功能状态可使胎儿甲状旁腺出现应激反应导致新生儿高钙血症。母体高甲状旁腺功能状态可造成胎儿血浆甲状旁腺素升高,使胎儿骨吸收增加。近几年研究表明,妊娠期母体血清白蛋白的下降及钙结合蛋白的减少使血清总钙下降,而具有生理活性的血清离子钙浓度无显著性改变。这反映了母体的适应性变化。⑶尿钙的排出增加,反映了钙吸收的增加及妊娠期血容量扩大后的肾小球滤过率的增加。　　

2.哺乳期产妇体内钙代谢 哺乳期肠道钙吸收比妊娠期降低,尿钙的排出比妊娠期及非妊娠期都显著降低。⑴骨钙稳态的维持及调节：大量资料表明,哺乳期的钙源丢失大于骨吸收增加。哺乳6个月骨矿物质丢失超过7 % ,骨丢失率比绝经后还高,这种骨丢失甚至可以导致罕见的骨折。哺乳期骨钙释放入血不一定完全受钙调激素的调节,血清中PTH、1 , 25-(OH) 2 Vitamin D 浓度与非妊娠期没有不同。低雌激素高PTHrP 浓度及泌乳素可能对增加骨吸收起到一定作用^{[1 ]} 。⑵乳汁中钙的调节：近来动物模型研究表明某些细胞因子增加,可使破骨细胞活性增加。例如在低雌激素情况下可以诱导IL-6 生成增加,使破骨细胞活性增加成骨细胞活性降低,雌激素降低所诱导的骨吸收增加,保证了产妇在饮食钙不足的情况下乳汁中钙的浓度以满足婴幼儿对钙的需求。哺乳期骨丢失与绝经后骨丢失不同,哺乳期骨丢失是短暂的。哺乳停止后,随着月经复潮,肠道钙吸收的增加,尿钙排出减少,丢失的骨量在产后一年内可恢复,即使在此期再次妊娠。研究表明补充钙剂在哺乳期对乳汁钙浓度及骨矿物质无影响,仅见尿钙排出增加。⑶尿钙的重吸收确实对满足哺乳期钙的需要起了很大作用。　　

3．妊娠和哺乳期维生素D对胎儿及婴儿骨骼系统发育的影响 有关妊娠期及哺乳期母体体内维生素D水平的研究，近年来倍受关注，并有研究指出^{[1 ]}维生素D可能影响功能胎儿骨骼系统以及其他系统的生长发育，这种影响可能持续至新生儿及以后的生长发育，对于妊娠及哺乳期补充维生素D对孕妇及胎儿及新生儿的益处及是否有不良影响，目前尚未见相关报道。一项^{[1 ]}研究对一组孕妇晚期测定体内维生素D水平，其中78%（466）新生儿出生时测定维生素D水平，74%的新生儿9个月时再次测定血维生素D浓度，其中30%（178）9岁时再次测定体内血维生素D浓度，结果显示母体血维生素D浓度大于75nmol/L时则不会影响新生儿出生时体重、神经系统以及心血管系统的发育。其远期影响有待进一步研究，另一项研究^[2]显示母体维生素D缺乏将会增加分娩低出生体重儿及新生儿维生素缺乏病发生的风险，并增加孕妇子痫前期的发生率，上述研究使得在妊娠开始就监测母体维生素D，并按需补充及调节成为必要。　　

4.妊娠对骨量的影响 人骨钙储备从胚胎期就已经开始，一般到30岁以前完成骨钙的储备，通常25岁以后的成熟妇女骨密度已达峰值,妊娠对骨量的影响并不明显。但对年轻的未达峰值骨密度的妇女,妊娠期由于母婴同时生长发育会影响骨密度。Sowers (1992 年)研究表明20岁前妊娠的妇女,在围绝经期胫骨骨密度明显低于在成熟期妊娠的妇女,相当于绝经后5 年以上的骨丢失量。近来国外一项入选超过600例女性的研究显示，推迟女性妊娠直至其最大骨量基本恢复，似乎对骨骼具有保护作用，妊娠期，母体除维持自身营养外还要满足胎儿生长发育的需要，如果膳食结构不合理或偏食，不仅不能满足对营养物质的需求，还会引起骨营养不足，到妊娠末期及分娩期孕妇骨钙将丢失8％～10％，使母体骨钙减少；妊娠期肾上腺皮质激素分泌增加，妨碍钙的吸收；妊娠晚期胎头人盆后压迫闭孔神经，机械性压迫导致局部神经营养障碍，如髋骨等易出现骨质疏松；妊娠期妇女由于户外运动、日光照射减少，使维生素D生成减少，致骨形成不足；妊娠期妇女往往生化及内分泌发生改变，从而导致骨代谢异常。与妊娠有关的骨质疏松可能与维生素D 缺乏、低钙饮食和PTH 浓度升高、孕期长期缺乏户外适当活动、用皮质类固醇类激素、镇静药物以及抑制宫缩的保胎药物以及一些不确定的的病理因素有关^[3],妊娠本身不是低骨量或骨折的危险因素^[4] 。妊娠期骨折可能与孕妇孕前存在低BMD（骨密度），妊娠后骨吸收增加所致，当钙储备不足，将会对妊娠近期及远期造成影响，因此,根据妊娠期母体骨钙代谢特点，目前推荐钙与维生素从妊娠开始就应该补充，事实上，绝大多数孕妇在孕期不会发生骨质疏松引起的骨折，这与她们自身体内各种对骨钙代谢的调节及代偿机制有关。产次与骨量的关系很难确定。理论上讲,由于妊娠对钙的需求增加会使骨量减少。另一方面妊娠后期雌激素水平上升及体重增加又都利于骨量的增加。Biberogluk (1993 年) 研究表明,骨量与产次呈负相关,尤其是妊娠大于4 次,但也有一些研究未能发现这种关系以及多产妇与未产妇之间骨密度的差别。近年研究显示产次与将来骨质疏松性骨折的发生没有关系,产次不能作为预示将来骨折发生的风险因素^{[5 ]} 。近年来几项研究显示，多次妊娠的女性的骨丢失少于未曾妊娠过的女性。　　

5.哺乳对骨量的影响 多年来骨量与哺乳的研究结果不一致。哺乳期钙从骨中的动员比妊娠期多,其程度取决于乳量的多少和哺乳期限的长短。一些横断面研究表明哺乳与骨密度正相关,没有增加骨折的风险性^{[6 ]} 。哺乳3 个月与骨丢失无显著相关,丢失的2 %股骨干或脊柱骨矿物质在产后6 个月完全恢复,长期哺乳既不降低腰椎或挠骨骨矿物质也不减少骨量。近年有研究表明妊娠的次数和哺乳时间的长短对骨密度无影响^[7]，近年来Peter F. Schnatz博士发现，哺乳女性的骨质疏松发生率(8%) 显著低于非哺乳女性(19%)，在哺乳女性组中，首次妊娠年龄<27岁的女性骨质疏松发生率显著高于首次妊娠年龄≥27岁的女性 (11%对5%)。在首次妊娠年龄至少为27岁的女性中，未哺乳女性的骨质疏松发生率显著高于哺乳女性(25%对5%)。首次妊娠年龄至少为27岁的哺乳女性骨质疏松发生率显著低于首次妊娠年龄<27岁的未哺乳女性 (5%对16%)。另有纵向研究表明哺乳超过6 个月与骨丢失显著相关,哺乳超过1 年的妇女骨丢失明显大于6～9 个月哺乳者。近年来一项国外研究^[8]通过对年轻初产妇产后早期阶段与非妊娠期年轻女性采取定量超声测定骨密度发现，前者骨密度明显下降，骨标志物明显升高，由于未进行远期随访及跟踪，其对远期骨量的影响尚有待进一步研究，与妊娠期相比肾脏钙的重吸收增加,而肠道对钙质的吸收并无增加。催乳素水平升高, PTH 和维生素D水平无改变,下丘脑-垂体-性腺轴受抑制影响了卵巢甾体激素的合成,低雌激素可导致骨量减少,认为哺乳增加骨吸收。文献中哺乳与骨量间的关系表现不一致的原因可能是骨密度测量方法不一致、观测时间不同，测量的骨骼区域不同、样本大小不同以及样本的选择不同。　　

总之,妊娠与哺乳引起的激素与供求改变对骨代谢的影响是必然的, 通过增加孕期及哺乳期钙的补充，以及监测孕期维生素D水平，根据情况调整维生素D对妊娠及哺乳期的母体骨骼健康作用是肯定的。妊娠本身不是造成骨质疏松的危险因素，妊娠与哺乳对骨代谢的近期及远期影响研究结果目前仍存在不一致，目前关于妊娠与哺乳与骨质疏松的研究仍缺少多中心，大规模，随机，对照临床试验，有待于通过进一步对妊娠及哺乳对骨代谢近期及远期的影响的研究，为如何调节妊娠及哺乳期骨稳态提供充分有利依据，指导母婴近期及远期骨骼健康。

参考文献：　　

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