产科疾病的期待疗法

        随着生活水平的提高，人们对生活质量的要求也逐渐提高，期待疗法在妇产科由于其独特的优势，近年应用越来越被人们所认识并接受。期待疗法相对于其他疗法，在保证患者安全的前提下，不仅可减轻患者的痛公，而且可以降低住院费用，提高患者的生存质量.

1．前置胎盘 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
    194s年Johnson及Macafee提出对前置胎盘的患者进行期待治疗，以提高围生儿的存活率，得到了多数产科学者的赞同。尤其是20世纪70年代后，由于对高危妊娠的监护及护理有明显的进展，用生化、生物物理等方法评估胎儿宫内状况，胎肺成熟度测定和促胎肺成熟的治疗等为计划分娩创造了基本条件，使围生儿存活率明显提高，也使期待疗法更增添了积极的因素。期待疗法一般适用于妊娠< 36周、估计胎儿体重<2300g、存活，阴适出血不多，一般情况
良好无需紧急分娩的孕妇[‘〕。但是Cotton报适，约有70%出血超过500mL的病例，经过期待疗法，取得较好的效果。
所以，对中、重度出血的病人也不排除期待疗法。处理要点如下
    (1)住院治疗，绝对卧床休息，密切注意阴适出血情况。
    (2)B型超声检查，了解胎盘附着部位、大小、厚度、有无植入等情况，以便估计期待的期限。

    (3)有旱产及产前出血时可用宫缩抑制剂及镇静剂，如硫酸舒喘灵4. 8mgq6h1次。有人认为此药短期应用有促胎肺表而活性物质释放作用，但不能促进胎肺表而活性物质的合成。民期应用则造成肺表而活性物质缺乏，故不宜民期应用。还可以用25%硫酸镁40mL溶于5%的葡萄糖溶液1000mL，每小时1g，静脉点滴，直到宫缩消失。
    (4)孕妇取l}侧卧位，定时、间断给氧，以提高胎儿的血氧供应。禁性交及阴适检查，避兔过多的腹部检查等局部刺激，保持大便通畅，减少屏气。
    （5)必须积极输血，纠正贫血，尽量做到失多少，补充多少。
    6密切观察胎心，计数胎动，定期系统地进行尿雌三醇(E})的测定和生物物理评分，以监护胎儿、胎盘功能及胎儿宫内情况，发现异常及时处理。
    (7)宫须环扎用于前置胎盘的期待疗法是1959年Vovest首先报道的。作用机制是阻比子宫下段形成过程中引起前置部分的胎盘剥离，以达到防比出血的日的。1992年王兆平等报道4例前置胎盘孕妇用宫须环扎术取得较好效果，但是观察的例数不多，难于评价该手术的利与弊。
    (8)结合孕周和羊水测定胎肺成熟及促胎肺成熟是适时计划分娩的关键。一旦胎肺成熟，即应考虑终比妊娠。
    经期待治疗的孕妇终比妊娠的指征，一般有临产、出血多，选择适当时机计划分娩等。终比妊娠的时机选择一是根据病情的需要，_是确定胎儿已经成熟。
2　胎膜早破
    孕28一35周胎膜旱破，特别是孕30周以前胎膜旱破的孕妇，为使胎儿在宫内继续发育增民，提高胎儿娩出后存活率，对无感染、无胎儿窘迫、无羊水过少者可采用期待疗法，以延民孕期，使旱产胎膜旱破孕妇的胎儿娩出后存活能力提高。具体措施是:
　　2. 1病人应住院绝对卧床休息，可取平卧位或侧卧位，抬高臀部。
　　2．2保持外阴清洁，使用消毒会阴垫，排便后以0.05%新洁尔火溶液或0.2碘伏液清洗外阴。
　　2. 3避免阴道检查和肛查，确实需要了解宫须情况时可于消毒下以阴道器检查代替肛查，可疑或已有感染征兆时作宫须分泌物细菌培养及敏感试验，以指导临床抗感染治疗。
　　2. 4严密观察及时发现羊膜腔感染，每日4次观察孕妇体温、心率，每日或隔日查自细胞计数，查血C一反应蛋自(CRP)，注意子宫压痛及羊水有无臭味(已是感染晚期征象)，如孕妇体温> 37. 80C，心率>100/min，自细胞计数>15 x 10}/L，提示已有感染存在，应及时终止妊娠。　　
　　2. 5超声检查监测羊水量至少每周2次，若羊水减少至羊水池深度小于2cm、羊水指数小于5cm为羊水过少，子宫裹紧胎儿及胎盘，亦可压迫脐带致胎儿窘迫。确有条件时可行羊水补充疗法，否则应适时终止妊娠。有人提倡饮水疗法治疗羊水过少，当羊水指数<5 cm时让病人在2h内饮水2000mL，可使羊水指数平均增加3. 2cm。有报道此法对胎膜旱破之羊水过少效果并不理想，对未破膜之羊水指数过于5分，应积极终止妊娠。
　　2. 6行胎儿电子监护了解有无临产及胎儿有无窘迫，以指导临床处理。
　　2. 7宫缩抑制剂的应用如硫酸镁5g加入5% - 10%葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，或用舒喘灵4. 8xng，每日3次，用以抑}卜宫缩，延民孕期。但亦有人认为宫缩抑制剂并不能降低胎儿并发症及病死率。
　　2. 8促进肺成熟一般认为破膜本身即有促进胎肺成熟作用，破膜激惹内源性肾上腺皮质激素分泌增加，促进胎儿肺表而活性物质生成，而使胎肺成熟。隐匿期越民，胎肺越趋成熟。此外尚可给予外源性肾上腺皮质激素促进胎肺成熟，如地塞米松5 mg，每6h肌肉注射1次，共2天;或用倍他米松12mg每日肌注2次，共4次。经这样处理，可使新生儿肺透明膜病从30%降至11%，病死率从29. 1%降至6. 5 %。为了解胎肺成熟情况，可经阴适取羊水标本测L/S比值，提示已成熟，应终止妊娠。
    但对足月胎膜旱破者延误引产则无益处，Akyol等[3]将126例足月胎膜旱破病例分成旱期引产和期待治疗组，研究表明后者使剖宫产率及胎儿窘迫发生率上升，故而足月胎膜旱破者不宜期待治疗。另有报适，对于妻34周的孕妇，诱导分娩是安全的，同时可减少母儿感染率。
3．先兆流产
    先兆流产首先的症状往往是阴道出血，一般出血量少，常为暗红色，或为血性自带，但有时可达4 -5天至一周以上。在流血出现后数小时至数周，可伴有轻度下腹胀痛或腰背痛，在妊娠12周以后，患者有时可感到阵发性腹痛。妇科检查时可发现除子宫须可能呈紫蓝色外，宫须形态并无改变，宫须口亦未扩张，子宫体大小与停经时间吻合。对旱期妊娠特别是停经时间不久的先兆流产主要是观察继续妊娠的可能性。主要的辅助诊断方法是B超及血a一HC水平的检测，而且一者最好同步进行。关于妊娠时间，血p一HCG水平及妊娠物变化可见对先兆流产的治疗除卧床休息、严禁性生活外，应对患者营造一个有利于心情稳定，解除紧张气氛的环境，对曾经有过流产史者，应给以更多的精神支持。此外，足够营养物质，适当而对胎儿无害的镇静药物，如孕激素水平低者可用
4．先兆早产
    有人指出宫须超声可预测早产，宫须民度<3 cm的先兆旱产孕妇，治疗前作宫须测量，发现超声测定颈管长度、漏斗形成、宽度和宫须指数之间有显著相关性，但与指检无关[5〕。其治疗以积极降低子宫肌敏感性，阻止宫缩的进展，防治早产发生;孕妇左侧卧位，静脉点滴平衡液5001000mL，液体以100mL/h的速度滴注，以此增加子宫胎盘的血流灌注量，减少子宫活动，要密切观察子宫收缩情况，了解须管的消失和宫口扩张情况，有条件者做阴适B超;抑制宫缩，阻止宫缩进展，如使用肾上腺素能p一受体兴奋剂和硫酸镁、前列腺素抑制剂等。
5．轻度妊高征
    近年来随着医学基础理论，特别是分子生物学的进展，使妊高征病因学的研究取得了新的进展。其治疗方案因病情不同而有所Ix_别，对于中重度妊高征常需要住院治疗，防比子摘的发生，而对于轻度妊高征，则可行不给任何治疗的期待疗法，有关注意事项包括:①注意休息、适当减轻上作;②左侧卧位;③多食新鲜蔬菜水果、足够蛋自质，全身水肿者应限制食盐;④少量镇静剂或中药祀菊地黄丸口服。
6．妊娠合并无症状、无并发症的肾结石
    采取密切观察，小的肾结石或输尿管结石大多能自然随尿流排出体外，而无需特别处理，较大的无症状结石留待产后摘除。
7．妊娠合并多囊‘肾 "
    为高危妊娠，易并发妊高征、‘肾孟肾炎，故应定期检查与随访。除常规检查外，应注意肾功能的变化，积极防治妊高征，防比多囊肾病情恶化。发生泌尿道感染时，应使用)‘-谱抗生素，因肾孟肾炎可诱发肾衰。年轻而无并发症孕妇，常能使妊娠达足月并经阴道分娩，若肾功能进行性恶化，则考虑终比妊娠。
8．妊娠合并先天性孤立肾
    随访尿常规、‘肾功能，并防治妊高征，一般能耐受妊娠，无特殊隋况者，妊娠合并先天性孤立肾不是剖宫产的指征。
9．足月巨大儿
    足月巨大儿与产妇及新生儿的发病率上升有关，包括剖宫产率及肩难产率的升高，诱导分娩曾被认为是防比胎儿体重进一步增加及改善结局的一个手段。但Gonen等0〕通过对273个超声诊断体重在4000 - 4500g之间的胎儿进行研究表明:期待疗法与剖宫产治疗无明显差别，胎儿体重>4500。应采用选择性剖宫产。
　　患者，尤其是近绝经期妇女，期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。每3 -6个月复查1次，随诊期间注意有无症状出现，子宫是否增大，必要时辅以B超检查。须注意的是患子宫肌瘤的妇女绝经年龄往往推迟到50岁以后，而绝经年龄又无从预测。因此，在此期间如出现月经增多、压迫症状或肌瘤增大，尤其速度较快者，随时改用手术治疗。
10．异位妊娠
    鉴于少数异位妊娠可自发吸收而仅表现轻度临床症状，故有人提出期待处f} 0  1955年Lund首先试以期待疗法处理异位妊娠,119例中57%未手术而卧床休息后恢复，余急诊手术。1982年Mashiach采用期待疗法处理5例异位妊娠,1例因p一HCG;上升、腹痛而手术。近年国内也有少量采用期待疗法的报适。但应强调期待疗法只适合于少数病例，即症状轻、(3 - HC(}水平低，无破裂、无内出血的异位妊娠，有条件住院严密观察的患者。
    期待疗法较其他治疗具有独特的优越性，但其具体观察时间因不同的疾病而异，也因病情的不同而需区别对待。如有内出血征象者，应及时终比期待疗法，采取手术或其他治疗以挽救患者的生命。期待疗法在妇产科疾病中的应用有待于进一步探讨和深入。