妊娠期高血压疾病的预防

妊娠期高血压疾病严重威胁母婴健康，是围产儿死亡和孕产妇死亡的主要原因之一，预防该病的发生和发展越来越被产科医生所重视，但由于其病因尚未完全阐明，因此尚缺乏肯定的预防措施 。国内外学者多年来从不同方面进行研究取得了一些进展，发现某些措施能起到一定的预防作用，现综述如下。哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
　　1 加强围产保健
　　根据“上海市妊娠高血压综合征调查协作组”近年来的研究认为，重视围产期保健工作是降低妊娠期高血压疾病发病率的关键，与孕期非保健对象比较，可及早发现可能发生该病的倾向，并采取相关干预措施 】。孕妇缺乏保健意识、不进行正规的产前检查是妊娠期高血压疾病(特别是重度)发生率升高的重要原因；外来流动人口的孕妇是发生该病的高危人群，孕期保健工作应重视对外来人口的管理。
　　2 生活习惯和饮食调整
　　2．1 养成良好的性格，保持心理健康研究表明，A型性格是妊娠期高血压疾病的重要危险因素，A型性格孕产妇发生娠期高血压疾病的危险性是非A型性格孕产妇的4．841倍 。A型性格的孕产妇在妊娠过程中，会表现出易紧张、急躁、易冲动、情绪变化大等特征，致使神经内分泌功能异常，从而导致妊娠期高血压疾病的发生。因此孕妇应保持愉快的心情，避免长期紧张、烦躁、抑郁等不良情绪，孕期可参加孕妇学校，克服对妊娠和分娩的恐惧及不必要的担心。
　　2．2 适当的体育锻炼流行病学调查显示，职业或业余的体育活动者子痫前期发病率低。认为规律的产前运动减少该病的机制为：① 刺激胎盘生长和血液供应；② 减少氧化作用，减轻过氧化损害；③ 使母体内皮功能障碍恢复¨】。但这尚需要更多的病例对照研究和随机对照试验来进一步证实，如果以后的研究能证明有效，则提供了一种低花费的预防措施。
　　2．3 良好的饮食习惯孕妇应加强营养，合理膳食。多吃富含蛋白质、维生素、铁、钙、钾及其它微量元素(镁、硒、锌等)的食品，减少脂肪和过多盐的摄人，但不要忌盐。研究表明，高蛋白食物可以改善机体动脉血管的弹性；蛋白质中的甲硫氨酸、精氨酸、脯氨酸、牛磺氨酸还能促进钠盐排泄，起到降压作用。增加高钾食物，可促进钠盐排泄，调节细胞内钠与钾比值，对降低高血压有重要意义。铁、钙、镁、硒、锌等均有保护血管内皮细胞、降低血管和神经肌肉敏感性的作用，故可减少妊娠期高血压疾病的发生。增加膳食中纤维素含量对预防该病也有益处。
　　2．4 控制体重孕前肥胖和孕期体重增长过快是发生子痫前期的高危因素 ，体重指数(body mass index，BMI)因消除了身高因素对体重的影响，能更准确地反映体重增加情况。许多研究表明，孕妇孕前BMI及孕期BMI增加值与妊娠并发症及妊娠结局关系密切 。孕期体重管理中要注意不同孕前BMI的孕妇应有不同的孕期体重增加模式，如我国香港地区对中国孕妇的研究推荐孕前低BMI者(<19 ks／m )、正常BMI者(19～23．5 ks／m2)和高BMI者(>23．5 ks／in )整个孕期体重增加分别为13～16．7 kg、11～16．4 kg和7．1?14．4 kg ，对体重增加高于或低于正常范围者均应视为高危妊娠进行管理并进行相应的营养指导。
　　2．5 保证足够的休息有高危因素者应保证足够的休息，特别是增加左侧卧位休息。左侧卧位不仅能增加肾血流量，改善肾功能；同时左侧卧位由于降低机体对血管紧张素Ⅱ的敏感性而降低血压。Spinapoliee报道孕28～32周翻身试验阳性的32例孕妇，随机分为两组，左侧卧位组16例中仅1例在妊娠38周时发生妊娠期高血压疾病，而对照组16例中有12例在妊娠32周时发病。说明对高危孕妇，采用简单的增加左侧卧位休息的方法，能防止妊娠期高血压疾病的发生。
　　3 药物预防
　　用于预防妊娠期高血压疾病的药物旨在纠正一定的异常例如生化失衡、病理生理机制或饮食缺乏，但总的来说评估多种药物的预防效果令人失望。有许多文献提到钙、阿司匹林、Vit C或Vit E等用于预防有一定的作用。
　　3．1 钙剂许多流行病学调查、动物实验和I临床研究均表明妊娠期高血压疾病的发生与钙有关 。但补钙在人体试验中对妊娠期高血压疾病的预防作用却有争议，很多来自不同国家的小样本单中心随机对照双盲实验证实在孕中期每天补钙2．0 g左右，可使妊娠期高血压疾病的发生率明显下降。但一些大样本多中心研究却显示补钙未能降低妊娠期高血压疾病的发生率。Levine等的研究可能是讫今样本量最大的随机对照研究，将4 589名北美健康初产妇随机分为两组进行前瞻性、双盲、临床对照试验，从13?21孕周起治疗组每日接受2．0 g的元素钙，对照组服安慰剂，结果发现，补钙并不能显著降低子痫前期的发生率和严重性，也不能延迟发病时间。
　　人体实验结果不一致的原因可能是因为人体饮食受多种因素的影响，比如居住地区、年龄、饮食习惯以及营养元素之间的相互竞争性吸收。Bueher等认为，机体钙摄人量存在一个阈值，只有在低于该阈值时，补钙才有明显的降压效应，而这个阈值与人群平均钙摄入量相重叠。基础饮食钙摄入充分者，补钙后的降压效果微小或无，而基础饮食钙摄人不足者，补钙后血压会明显下降，这也可能就是实验结果不一致的原因之一。而且有研究认为饮食钙的恰当摄人比药物补充更为重要。
　　从循证医学观点来看，最近多个关于补钙预防妊娠期高血压疾病的系统评价(纳入文献系高质量的随机对照试验，每天补钙至少1．0 g)表明，补钙后子痫前期的发生率中度下降(RR 0．68，95%C10．57?0．81)，有高血压危险因素的妇女受益最大(RR 0．21，95%C1 0．11?0．39)，低基础钙摄人者受益也大(RR 0．32，95%C1 0．21?0．49) 】。故认为补钙(每日1，0?2．0 g)对有妊娠期高血压疾病高危因素者和低基础饮食钙摄人者有益，但最佳剂量有待进一步探索；而补钙对低危孕妇和基础饮食钙摄人充分者的预防作用尚需进一步的大规模研究证实。随着人们对钙的意识的增强，多种钙强化食品的出现，会不会引起钙的基础摄入量增加，会不会引发高钙的副作用，这都需要认真思考，故切忌盲目大剂量补钙。
　　3．2 小剂量阿司匹林有关妊娠期高血压疾病的病因学研究表明，子痫前期与血管内皮产生的舒张血管的前列环素(PGI )缺少和收缩血管的血栓素(TXA )增多以及凝血系统活化有关。小剂量阿司匹林是常用的抗血小板药物，可抑制血小板环氧化酶，而对内皮来源的环氧化酶抑制性弱，从而在某种程度上纠正了PGI 和Tx 的失衡；同时小剂量阿司匹林可抑制纤维结合蛋白生成和减少血浆抗凝血酶Ⅲ的作用，改善血液高凝状态，阻断妊娠期高血压疾病的病理变化，起到预防子痫前期的作用。
在临床研究中小剂量阿司匹林用于预防妊娠期高血压疾病的结果却有争议。大量早期的小样本随机对照试验表明，小剂量阿司匹林(50?150 mg／d)可明显降低子痫前期的发生率。但近来大规模的多中心试验常常不支持该结论，这些大规模的随机、安慰剂对照、双盲试验表明小剂量阿司匹林对预防妊娠期高血压疾病没有作用(如果有也是非常小的)，而有显著的副反应(最有可能是增加胎盘早剥的风险)。YuCK等”们对560例在22?24周进行彩色多普勒检查测定子宫动脉血流异常的孕妇，随机分为从23周开始口服阿司匹林150 mg／d或安慰剂直到36周，结果两组子痫前期发生率无统计学差异。而最近Ebrashy等“”对139例在14?16周行彩色多普勒检查异常的高危孕妇随机分为治疗组(n=74)和对照组(n=65)，结果治疗组子痫前期发生率(35%)明显低于对照组(62%) (P=0．003)，治疗组37周前发病率为4% ，也明显低于对照组的83% (P<0．001)。
　　造成小剂量阿司匹林用于预防妊娠期高血压疾病的研究结果不同的原因有：①研究设计不同；② 纳入标准及病人选择不同；③治疗的时机不同；④ 阿司匹林剂量不同；⑤ 病人依从性不同。Dumont等的研究提示阿司匹林治疗的时机和剂量对预防效果影响很大，治疗成功者比失败者开始应用的时间要早(17．7 V8 20．0孕周，P=0．04)，治疗10天后出血时间增加≥2 min是预测有良好效果的一个独立指标(OR=0。22，95%C10．09?0。51)，因此认为应根据抗血小板效果的生理指标来调整阿司匹林的用量。
　　最近有关阿司匹林的一项系统评价涉及22个随机对照试验共33 598例孕妇，分析后认为小剂量阿司匹林在低危人群中对预防妊娠期高血压疾病没有作用(RR =0．95，95%C10．81一1．11)，在高危人群中应用有小～中度的益处(RR=0．87，95%C1 0．79～0．96)，下一步的研究需确定哪些孕妇最易受益、从何时开始治疗最好以及最佳治疗剂量” 。
　　3．3 抗氧化剂妊娠期高血压疾病发病机理之一是患者体内脂质过氧化增强造成自由基代谢紊乱，导致内皮细胞和胎盘受损。体内抗自由基系统包括酶类(主要为超氧化物歧化酶SOD)和非酶类(如Vit E)两部分。
　　3．3．1 硒(se) 硒是谷光甘肽过氧化物酶的重要组成部分，该酶在防止机体受脂质过氧化物的损害中有重要作用。文献报道，妊娠期高血压疾病孕妇体内血硒含量明显低于正常孕妇，且随病情进展而加重。Rayman等””研究了53例子痫前期患者和53例配对正常孕妇的中趾甲硒水平(反映了3～12月前平均硒水平)，结果子痫前期患者明显低于正常者，且子痫前期组低硒程度与疾病严重性明显相关，故作者提出适当增加低硒地区妇女硒的摄人可能有益于该病的预防。
　　有研究对l8?32周有妊娠期高血压疾病危险因素的孕妇每日补硒元素5O 至分娩，结果子痫前期的发生率明显低于空白对照组(10．4% v8 26．O% ，P<O．01)。但目前关于硒预防作用的研究较少，尚需更多设计良好的随机对照研究加以证实。
　　3．3．2 Vit E Vit E是一种抗氧化剂。Jain等的研究表明妊娠期高血压疾病患者体内Vit E水平明显降低而脂质过氧化终末产物丙二醛(MDA)明显升高。满冬梅等 采用临床流行病学的队列研究方法，认为口服Vit E (每日补充Vit E 0．3 g直至预产期)对阻止轻度妊娠期高血压疾病患者向重度发展有着重要的预防价值。而最近Beazley等的研究，将109例14～2O周的高危孕妇随机分为试验组(每天给予Vit E 400 IU和Vit<