产科休克的分类诊断及监测

自从1743年出现了休克(shock)一词后,人们经过长期研究认识到休克不是一种疾病,而是多种疾病以及危及生命的损伤和过敏等反应的病理过程。休克是由于急性循环功能障碍,全身组织和脏器的血流灌注不足,引起组织缺血、缺氧、代谢紊乱及各种重要脏器功能发生严重障碍的综合征。休克可出现在各种疾病过程中,如不及时予以适当处理,全身组织器官会发生不可逆损害而引起死亡。产科休克是指发生于孕产妇特有的休克,与妊娠、分娩有直接关系。产科休克是产科临床中一项最突出的紧急情况,是威胁孕产妇和围生儿生命的重要原因之一。 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
　　1　产科休克的分类
　　休克一般分为5类:低血容量休克(包括失血性休克和创伤性休克)、心源性休克、神经源性休克、感染性休克和过敏性休克。产科休克以失血性休克为主,其次为感染性休克或其他特殊原因导致的休克,因此人们通常把产科休克分为失血性休克和非失血性休克[1]。
　　1?1　产科失血性休克
　　1?1?1　妊娠期失血性休克　异位妊娠流产或破裂,宫内妊娠不全流产、稽留流产、前置胎盘、胎盘早剥、宫颈妊娠、凝血机制障碍等均可导致大出血而发生休克。
　　1?1?2　分娩期失血性休克　阴道、宫颈、子宫损伤或破裂,宫颈旁静脉丛破裂,阔韧带血肿,帆状胎盘等造成出血导致休克。
　　1?1?3　产后失血性休克　胎儿娩出后由于子宫收缩不良或胎盘滞留、残留、植入等造成的产后出血,凝血功能异常,剖宫产术后伤口裂开等也可造成出血从而导致休克。
　　1?2　产科非失血性休克
　　1?2?1　感染性休克　感染性休克是产科感染严重的并发症,流产或产褥感染易发生细菌感染。常见的病原菌有厌氧菌,如厌氧乳酸杆菌、类杆菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌等;链球菌,分为甲、乙、丙3类,以乙类溶血性链球菌致病力最强,易引起感染扩散和败血症;葡萄球菌,分为金黄、白色、 柠檬色三类,以金黄色葡萄球菌致病力最强,易引起多发性转移脓肿,易产生抗药性。
　　1?2?2　创伤性休克　在胎盘滞留时反复挤压子宫致子宫内翻,徒手取胎盘、刮宫、中期引产腔内注药等手术操作过程中,操作不慎可能导致创伤性休克。
　　1?2?3　阻塞性休克　羊水栓塞、血栓栓塞、空气栓塞多经子宫血窦致静脉栓塞、肺动脉高压,若栓子小也可通过肺毛细血管至肺静脉发生脑栓塞,甚至发生弥散性血管内凝血,发生休克。
　　1?2?4　仰卧位低血压综合征　因回心血量减少,造成组织、器官灌注不足,引起组织缺血、缺氧,可发生休克。
　　1?2?5　过敏性休克　手术过程中应用麻醉药品发生过敏,造成过敏性休克[2-3]。
　　1?2?6　其他　如腰麻或硬膜外麻醉误入脊髓腔造成的神经源性休克,妊娠合并心功能不全治疗不及时造成的心源性休克等。
　　2　产科休克的诊断
　　休克的本质在于微循环血液灌注的急剧减少,在休克发生时,血流动力学的变化,各种体液因子的释放对微循环的改变起着调节作用。根据微循环的变化,可将休克的进展分为3期,即休克早期、休克期和休克晚期。过去对休克的诊断主要根据血压降低的程度,其实血压降低才诊断休克已经失去了良好的治疗机会,往往此时已是休克期甚至休克晚期,因此产科休克的诊断贵在早期诊断。休克的早期诊断有赖于临床表现及实验室检查,对于疑为休克的患者,首要任务是判断患者是否处于休克状态,进而判断目前休克的程度,在积极抢救的同时查找引起休克的病因,一般来说判断休克并不困难,根据临床症状即可得出初步结论。
　　2.1　休克早期　神志清楚,自觉口渴,皮肤粘膜开始苍白,皮肤温度正常、发凉,脉搏<100/min,收缩压正常或稍高、舒张压增高、脉压差缩小,周围循环基本正常,尿量无明显异常。此期循环血量减少<20%。
　　2?2　休克期　神志尚清楚、神志淡漠、反应迟钝,感到口渴,皮肤粘膜苍白,皮肤发冷,脉搏100~120/min,脉搏细弱,收缩压下降至70~90mmhg,脉压差小,表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓,尿少(<30mL/h),此时休克已进入失代偿期。 此期循环血量减少在20%~40%之间。
　　2?3　休克晚期　神志模糊甚至昏迷,非常口渴、但可能无主诉,皮肤粘膜显著苍白、肢端青紫,皮肤冰冷、肢端为著,收缩压<70mmHg或测不到,表浅静脉塌陷,毛细血管充盈非常迟缓,少尿甚至无尿。而且休克晚期可能发生循环系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统等多系统功能障碍,诱发多系统器官衰竭,甚至出现心脏停搏。此期循环血量减少>40%。
　　3　产科休克的监测
　　大多数产科休克来势凶猛,短时间内可能危及生命。因此,熟悉休克的监测方法,对早期发现休克,积极处理具有重要的临床意义。
　　3.1　临床表现监测　休克早期表现为烦躁、焦虑或激动,不与医生合作,口渴,血压下降,脉细快,面色苍白或轻度发绀,四肢湿冷;休克晚期转为抑制,表情淡漠或意识模糊,甚至昏迷,皮肤颜色发绀、四肢湿冷、外周静脉和颈静脉萎陷、指甲皱毛细血管充盈速度减慢,血压继续下降,脉搏减慢,瞳孔散大,面部白肿,尿少或无尿等均可提示休克的程度严重。
　　3.2　生命体征监测　监测脉搏或心率是监测休克最简单易行的方法[4]。休克早期血压尚未变化时,脉搏及心率已明显加快,如脉搏及心率>100/min,应考虑有早期休克的可能,脉搏在休克早期,血压下降前,往往细数,随血压下降,更为细数;休克晚期,则细而缓,提示病情危重。血压是监测休克的重要指标,但应密切结合临床表现及脉搏等综合判断。以下情况时应考虑有休克发生:收缩压:<90mmHg,或在原基础上降低20~30mmHg;舒张压:<40mmHg;脉压差<20mmHg。平均动脉压(MAP):对于休 克更有临床诊断价值,MAP=舒张压+1/3脉压差,如<65mmHg应诊断休克。监测呼吸,休克早期呼吸加快,开始出现呼吸性酸中毒时呼吸深而速;酸中毒加深后,呼吸转为深而慢,出现呼吸困难、浅快呼吸、潮式呼吸或叹息样呼吸则表明休克进入危重阶段。尿量可反映休克时肾脏血流灌注,间接反映全身重要脏器血流灌注,可反映休克的严重程度,若尿量<25mL/h,或24h尿量<600mL,表明休克已进 入晚期,在尿量足够而尿钠低的败血症患者,提示肾脏通过潴留钠以维持血容量,此时尽管尿量正常也应输液。
　　3.3　出血量监测　产科出血量的估计往往带有较大的主观性,不利于休克的早期诊断和及时处理,利用休克指数(shocindex)估计出血量简单易行,可以常规使用[4]。
　　3.4　中心静脉压监测　中心静脉压的变化比动脉压的变化早,静脉可容纳全身血容量的55%~60%。中心静脉压的正常值5~10cmH2O。中心静脉压反映血容量、回心血量与心脏排血功能关系的动态指标,也可指导临床的扩容治疗[5]。<5cmH2O提示血容量严重不足;如>15cmH2O则提示心功能不全、静脉床过度收缩或肺循环阻力增加;如>20cmH2O提示有充血性心力衰竭。动态观察比较准确,但是中心静脉压只反映右心房、右心室的压力,不能直接反映肺静脉、左心房和左心室的压力。
　　3.5　血液动力学监测　有创心血管功能监测:Swan-Gans肺动脉漂浮导管法[6]:将导管从肘静脉插入上腔静脉后将气囊充气,使其随血流经右心房、右心室进入肺动脉,测定肺动脉和肺毛细血管楔压,可了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力及其容量前负荷,以此反映肺循环的阻力情况。肺动脉压的正常值为10~22mmHg,肺动脉楔压的正常值为6~15mmHg,增高表示肺循环阻力增加。肺水肿时中心静脉压并无增高,而肺动脉楔压明显升高。因此对 肺动脉楔压的监测优于中心静脉压监测。但导管应用有一定的并发症,技术上要求较高,导管留置时间不能超过72h,不宜动态观察,故仅能在有条件的医院抢救急重患者必要时应用。 无创心功能监测需要特殊仪器、操作复杂,而且不能动态监测,目前尚未广泛应用。
　　3.6　实验室监测　包括血常规、动脉血气分析、电解质及凝血功能等项目测定。如测定血胞计数,血红蛋白及血细胞比容,出血性休克时各项指标均出现低值;感染性休克时,白细胞计数及中性粒细胞明显升高,粒细胞内可出现中毒颗粒。血气分析:休克时pH、PO2均下降,PCO2上升。考虑存在弥散性血管内凝血时可作三项筛查试验:血小板计数<100×109/L,纤维蛋白原<1?5g/L,凝血酶原时间>15s,或比正常值>3s。
　　产科休克的早期诊断、及时正确的治疗,对降低孕产妇死亡率、改善围产期预后意义重大。因此作为产科医生要充分认识产科休克发生、发展、变化的规律,熟悉其诊断标准及监测方法。