硬膜外腔分娩镇痛的国外进展

硬膜外腔分娩镇痛技术已在发达国家较广泛采用，且自1993年以来推崇临产妇离床行走和活动，建立所谓减轻运动神经阻滞、保留下肢肌张力的&ldquo可走动性硬膜外腔分娩镇痛&rdquo（walking epidrual labor analgesia），近年来也已有所发展。本文重点阐述国外近年来的硬膜外腔分娩镇痛技术进展，并提出其存在的争议问题与发展趋势。

    1　发达国家硬膜外腔分娩镇痛的概况哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁

    1.1　美国硬膜外腔分娩镇痛　美国麻醉医师协会于1999年制定了&ldquo产科麻醉实践指导&rdquo[1]，其中对分娩镇痛相当重视，强调指出，选用分娩镇痛技术应考虑产妇的需求以及操作者的处理经验。众多文献支持硬膜外腔注射局麻药，其镇痛效应比阿片类制剂好；也支持硬膜外腔伍用局麻药和阿片类制剂，其镇痛效果更好，且作用时间延长，但主张采用低浓度局麻药加阿片类制剂，以期减轻运动阻滞程度，使产妇更感满意。在美国，硬膜外腔分娩镇痛的使用率已从1981年的22增加到1992年的51[2]。

　  1.2　英国硬膜外腔分娩镇痛　其使用率也大幅度增加。Burnstein等在&ldquo英联邦硬膜外腔分娩镇痛的调查&rdquo一文中报道[3]，采用问卷式调查 225个单位，收回171个(90)单位，结果是：1986年硬膜外腔分娩镇痛率为17；1991年为19；1997年为24，已达到每4个分娩临产妇中就有1个施行硬膜外腔分娩镇痛。在1991年提供24 h服务施行硬膜外腔分娩镇痛的单位为78，不设此项服务者占22；至1997年提供24 h服务的单位已增至90，有限时间服务者占8，不设此项服务的单位仅占2。该文中还详细统计了各项技术数据，讨论了有关硬膜外腔操作方法、试验剂量、追加量、长时间镇痛、腰-硬联合镇痛、阿片类制剂应用和允许产妇下床&ldquo可走动性硬膜外腔分娩镇痛&rdquo以及助产士在分娩镇痛工作中的作用等问题，无疑对进一步普及硬膜外腔分娩镇痛提供了科学依据和技术指南。

　  1.3　法国硬膜外腔分娩镇痛　Cheurgae等报道&ldquo1996年法国麻醉调查&rdquo[4]，对98法国医院情况采用问卷式调查，收回问卷62415份，报告中指出麻醉比率在1980年占人口的6.6，至1996年占13.5；产科麻醉镇痛的发展也很快，硬膜外腔分娩镇痛在1980年占1.5，至1996年迅速上升至51。剖宫产采用区域麻醉的使用率也从1980年的10增加到1996年的76。

　  2　硬膜外腔分娩镇痛的技术进展

　  2.1　连续硬膜外腔分娩镇痛法　早期的分娩镇痛仅用单次硬膜外腔或鞘内注入局麻药阻滞法，镇痛满意，操作简便，起效快，但镇痛时间短，不能满足分娩全过程的镇痛。以后，连续硬膜外腔阻滞法替代了单次硬膜外腔阻滞，并主张选用低浓度局麻药[3]。最初用0.375以上布比卡因者占10.2；以后改用0.25布比卡因，使用率增至41.4；近年主张用0.125?以下布比卡因，使用率已达48.4。最近主张选用0.125罗哌卡因(ropivacaine)与芬太尼（2&mug/ml）混合液，镇痛作用明显增强，而运动阻滞减轻。

　  2.2　产妇自控硬膜外腔镇痛　产妇自控硬膜外腔镇痛(PCEA)已逐渐广用于分娩镇痛[1、6]。将硬膜外腔导管连接于附设产妇自控按钮装置的自动输药泵，产妇可根据产痛的镇痛需要自行按钮注入镇痛液。优点是安全有效；按需注药保证用药及时；减免用药剂量的个体差异；减少用药量；产妇满意程度提高；副作用减少；护理人员或助产士工作量减轻。缺点是输药泵的费用较高；产妇必须事先学会正确使用输药泵的方法；输药泵内的药物浓度与剂量配置尚未见统一意见。

　  2.3　产妇离床活动的硬膜外腔分娩镇痛　近年来对分娩镇痛普遍主张减轻运动神经的阻滞，认为在分娩镇痛中保留产妇的下肢活动能力非常重要[1，7～9]。由此提出了众多诸如&ldquowalking&rdquo、&ldquomobile&rdquo、&ldquoambulatory&rdquo、&ldquomobility&rdquo、&ldquoability to walk&rdquo 硬膜外腔分娩镇痛等名称。Morgan等[7]指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使T10到S5区域的痛觉消失，而仍然保留产妇的感觉、保持下肢自主活动，不仅能坐起也能站立或下地活动，认为这样才是最佳的分娩镇痛状态。其优点较多，产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少大小便、导尿等护理工作。但是允许临产妇离床活动也存在一定的危险与担心，例如产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。因此，在采用该法施行分娩镇痛时，同样必须加强护理，随时搀扶和帮助临产妇的活动等。欲做到产妇离床活动的硬膜外腔分娩镇痛，总的原则是降低每小时局麻药的使用毫克数。可供参考的措施有三：①选用腰-硬联合阻滞技术[8]，首先经蛛网膜下腔单独注入镇痛剂量的阿片类药或再加用少量布比卡因，达到60～90min的镇痛，以后在整个分娩过程中的布比卡因用量应降低一半[10]；②通过阿片类药与局麻药恰当配伍，以相互增效而减少布比卡因剂量[11、12]；③通过护理人员、助产士或产妇自控镇痛，间歇追加剂量，使硬膜外腔输注药量减少35[3]。

    2.4　腰-硬联合阻滞(CSE)　Eisenach等[14]报道，在第一产程中先经蛛网膜下腔注入阿片类药，不加局麻药，注入舒芬太尼5&mug或芬太尼20～25&mug约5 min后，可使90以上临产妇的第一产程产生完善的镇痛，约持续90 min。直至第二产程时，在阿片类药中加入局麻药，如布比卡因2.5mg可延长镇痛30 min；加入麻黄碱200 &mug可再延长镇痛30 min[14～16]。该法起效迅速、镇痛完善、运动阻滞轻微、下肢仍能活动、产妇满意程度高。注入阿片类药与布比卡因混合液可能产生副作用[14]，主要有低血压(20)；胎儿心动过缓(5)；母亲呼吸抑制(0.1)；皮肤瘙痒(80)以及可能出现头痛，但Norris等[15]报道头痛的发生率并不增加。

　  2.5　复合用药[1，3，8，10～12，17]　除上述腰-硬联合阻滞经鞘内注入芬太尼20～25&mug或舒芬太尼5&mug及小剂量局麻药外，最近有人[18]在鞘内加用可乐定(clonidine)30&mug及新斯的明10&mug，认为可延长布比卡因的镇痛时间，无不良作用。

　  2.6　罗哌卡因硬膜外腔分娩镇痛　罗哌卡因主要有三方面优点：心脏毒性较低、感觉与运动阻滞分离更趋明显以及对子宫胎盘血流无明显影响，因此近年来认为罗哌卡因特别适用于硬膜外腔分娩镇痛，尤其是允许临产妇离床活动[19]。将?0.08罗哌卡因或0.08布比卡因组施行&ldquo可走动性硬膜外腔分娩镇痛&rdquo，分别加用芬太尼2&mug/ml，对比结果是两组的镇痛效果相同，罗哌卡因组的自主排尿率100，活动能力达100，器械分娩率19；而布比卡因组则分别为65、75和35。Owen[23]采用0.125罗哌卡因或0.125布比卡因施行PCEA，结果是两组的镇痛效能、局麻药剂量、感觉平面、运动阻滞、分娩时间与类型、副作用以及产妇满意程度均相同。运用最低局部镇痛浓度(minimum local analgesic concentration MLAC)概念衡量罗哌卡因，其镇痛效能低于布比卡因。Capogna[21]通过随机双盲法对比，结果是罗哌卡因的MLAC为0.156［95置信区间(CI)为0.136～0.176]，布比卡因的MLAC为0.093[95CI为0.076～0.110]，P＜0.0001。罗哌卡因的效能是布比卡因的0.60(0.47～0.75)倍。Polley[22]也做两药镇痛效能的观察，结论也是罗哌卡因的镇痛效能低于布比卡因，效能比率为0.60［95CI为0.49～0.74］。

　  2.7　助产士参与硬膜外腔分娩镇痛　英国已认识到助产士在硬膜外腔分娩镇痛中使用药物的重要作用[3]，在调查的171个单位中，有85.2的单位由助产士评定镇痛水平；有55.4的单位允许助产士调整和改变输药泵的输注速度。

　  3　硬膜外腔分娩镇痛的争议问题?Beilin[23]指出硬膜外腔分娩镇痛存在三方面争议问题：①剖宫产率是否会增加，少数人认为可能增加，但多数认为与其它方分娩镇痛方法并无差别；②母乳喂养困难问题，多数认为分娩镇痛好，产妇心情也好，母亲与新生儿接触提前，这样有助于顺利哺乳成功；③是否会引起并发症，有人报告产妇体温上升0.07℃/h，多数认为体温的变化微小，无显著性差异。Norris[15]报告，总的并发症发病率低，程度轻微，主要与阿片类药有关，其中瘙痒1.3、恶心1.0、呕吐1.0、低血压＜10，无呼吸抑制。产科医生特别担心应用硬膜外腔分娩镇痛是否会增加剖宫产率及器械助产率。Segal[24]调查产科医生对硬膜外腔分娩镇痛与剖宫产率之间关系的看法，有110位产科医生参与调查，每位医生至少处理50例在硬膜外腔镇痛自然分娩的病例，总例数为18 333例。采取硬膜外腔首剂用0.25布比卡因12ml，其后用输药泵输注0.125布比卡因加芬太尼（2&mug/ml），结果显示硬膜外腔分娩镇痛与剖宫产率之间无相关性，结论是硬膜外腔分娩镇痛不是影响剖宫产率的主要因素，决定剖宫产率的主要因素似乎是取决于产科医生本人的习惯风格(obstetrical practice style)。最近一些研究报告[25～29]均提示实施硬膜外腔分娩镇痛，并不会改变难产的剖宫产率，而剖宫产率与硬膜外腔分娩镇痛本身并无直接关系。有人试图通过硬膜外腔输注低剂量布比卡因及阿片类药[30]以减少运动阻滞而增加自然分娩率，结果是降低布比卡因剂量可显著减轻运动阻滞的严重程度，提高满意程度，但并不增加自然分娩率。有人[27、31、32]对硬膜外腔镇痛与器械助产之间的关系进行不同方案对比系统研究，提出自宫颈开全之后硬膜外腔输注0.0625布比卡因0.0002芬太尼混合液，既不延长第二产程，也不增加器械助产率，同时第二产程的镇痛增强。