分娩镇痛的历史及研究进展

分娩痛是妇女一生中最难忘的疼痛。产程中的疼痛和紧张导致肾上腺素升高、抑制子宫收缩、延长产程、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等。据调查，产妇分娩过程中90%以上者有恐惧感。这就形成了英国学者Read提出的“害怕-紧张-疼痛综合征”。焦虑和疼痛引起的各种应激对母儿均不利，因此，从提高围产期质量来看，分娩镇痛势在必行。    

　　1992年美国妇产学院（ACOG）分娩镇痛委员会指出，理想的分娩镇痛必须具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇活动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。当然，还应考虑费用问题。 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁

【分娩痛产生的机制】    

　　第一产程自规律性宫缩开始至宫口开全。初产妇需历时7～13小时，经产妇需6～8小时。第一产程又分潜伏期（指宫缩开始至宫口开大2～3cm）和活跃期（指宫缩频繁至宫口开全）。宫口扩张至7～8cm时疼痛最剧烈。第一产程痛主要由于子宫收缩，子宫下段和宫颈进行性展宽、缩短、变薄和扩大引起。强烈的信号经内脏神经的c和Aσ纤维传至T10-L1脊神经，形成典型的“内脏痛”，同时邻近盆腔脏器，神经受牵拉和压迫产生牵扯痛。因此，第一产程痛特点为疼痛范围弥漫不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清。    

　　第二产程自宫口开全至胎儿娩出。其痛源于先露部对盆腔组织的压迫及对骨盆出口及下产道（包括会阴部）的扩张、牵扯、撕裂等，疼痛冲动经阴部神经传入S2～S4脊髓节段，构成典型的“躯体痛”。第二产程特点为刀割样剧烈疼痛，疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部。

　　第三产程自胎儿娩出到胎盘娩出。一般痛觉已显著减轻。第一产程和第二产程的产痛性质完全不同，与其痛源及神经传递途径各异有关。第一产程开始时阻滞平面宜控制在T10～L1，第二产程阻滞平面应控制在S2～S4之间。

【分娩镇痛的方法】

　　1847年产科医科Tames Simpson 成功地用乙醚实施了分娩镇痛，以后的一个半世纪以来，人们都在探索如何能使产妇在清醒、无痛苦的状态中分娩。但迄今为止，尚无一种绝对满意、安全、简便、费用低廉且能普及的分娩镇痛和药物。其方法总体分为两大类：非药物性分娩痛和药物性分娩镇痛。    

（一） 非药物性分娩镇痛

　　1． 自然分娩法：1933年英国学者Grantly Dick Read 提出自然分娩法，应首先消除产妇对分娩的恐惧，在分娩期间给予助产手法。    

　　2． 精神预防性分娩痛镇痛法：1953年前苏联学者I?Z?Velvovski提出“精神预防性无痛分娩法”，结合按摩方法实行无痛分娩，在我国亦广泛应用，取得一定效果。    

　　3． 拉马策法：1970年法国医生Ferdinand Lamaze将上述两法改进与发展带到法国后推广至欧美。70年代美国M.Klaus倡导Doula陪伴分娩。Doula是希腊语，意思是由一个有经验的妇女帮助另一个妇女。1996年WHO倡导爱母分娩行动。    

　　4． 针刺镇痛：分娩镇痛穴位可选择合谷、三阴交、足三里、次缪。    

　　5． 经皮电神经刺激法（TENS）：机理尚不清，一些学者认为，经过刺激疼痛调整的“闸门”起作用，另一些认为是通过释放内啡肽而起镇痛作用。HANS仪是通过特定频谱的疏密波，采用2Hz和100Hz交替电脉冲刺激，促使神经系统中阿片类的3种物质脑啡肽，内啡肽、强啡肽以及其它神经递质释放，取得镇痛作用。    

　　其它尚有催眠术，无痛分娩仪，耳穴贴压法等，天津市中心妇产科医院推荐的水针法对产妇的腰痛亦有效。    

　　非药物性分娩镇痛虽有一定效果，但宫缩疼痛还是客观存在的事实，不能达到完全使疼痛消除的境地。因此，有些产妇还需要药物性镇痛。    

（二） 药物性分娩镇痛    

　　1． 吸入全麻药分娩镇痛法[6-7]吸入性镇痛分娩历史上曾用乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚等，现今已基本弃用。    目前常用的是氧化亚氮（nitrous oxide, N2O）即笑气。1880年klikovich在圣彼得堡首次将之用于产科镇痛。笑气是毒性最小的吸入性麻醉剂，本法镇痛可靠、迅速、失效也较快，其最显著特点是镇痛作用强而麻醉作用弱。笑气对胎儿影响轻微，不影响宫缩、产程、血压稳定，对呼吸道无刺激、味甜。临床用50%笑气+50%氧气。混合气体氧浓度较高，能明显改善胎儿氧合。主要缺点有头晕、烦躁不安、不合作和恶心、返流误吸，造成环境污染。由于笑气吸入体内至产生镇痛作用需30～40秒的潜伏期，故必须抢先在宫缩出现之前30秒开始吸入，这样才能使笑气镇痛作用的发生与产痛的出现在时相上同步。据统计，如果N2O使用得当，约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%疼痛缓解，但1/3无效。    

　　2．药物口服、肌注、静注分娩镇痛   

　　（1） 二氢埃托啡：临产后2小时，舌下含服40μg，总有效率达85%，可缩短产程，减少产后出血，用法简便，易被孕妇接受。但此药有吸毒者服用倾向，市面无售。    

　　（2） 哌替啶：适用于第一产程，50～100mg肌注，10～20min出现镇痛作用。1～1.5h达高峰，2h后消退，约50%产妇可获止痛效果。产妇有时会出现头晕，恶心、呕吐、烦躁等副作用。肌注哌替啶有新生儿呼吸抑制之虑。    

　　（3）比较科学的方法是静脉患者自控镇痛（PCIA）。1964年Scott首先将此技术用于分娩镇痛。PCIA操作简单，起效快，效果可靠，但其用药针对性差，对母婴有一定影响，如嗜睡、新生儿呼吸抑制。美国斯坦福大学Mecario指出，静脉镇痛产妇呼吸抑制较硬膜外镇痛高7倍，新生儿呼吸抑制率高9倍。单纯应用镇痛药因效果不确切，副作用大，现临床很少应用。    

　　3．麻醉阻滞法    

　　常用于分娩镇痛的区域阻滞法有：宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞、骶管阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞等。目前公认蛛网膜下腔（SAS）和硬膜外腔（EPS）用药的镇痛效果最佳。下面主要阐述椎管内阻滞分娩镇痛。    

　　（1） 椎管阻滞药物的选择：阿片类药与局麻药的镇痛机理各不相同，近年研究指出将两药并用，证明适用于分娩的各产程，运动阻滞可达最轻，镇痛效果达最佳，其效果不是两药简单的相加，而是协同增强，推荐的用药方法为芬太尼或苏芬太尼分别与布比卡因或罗比卡因伍用。    

　　（2） EPS分娩镇痛：1979年Revil提出硬膜外给药分娩镇痛。目前较一致的看法是：①EPS使母体儿茶酚胺释放减少，子宫血流和收缩性可明显改善。②产痛期产妇发生的“过度通气-通气不足”不良循环可被打消。③根据分娩计划的变更，EPS可灵活提供产钳分娩或剖宫产手术的麻醉需要。    

　　（3） EPS麻醉性镇痛药：分娩痛经子宫纤维传至脊髓背角，该处密布阿片受体，经EPS注入麻醉性镇痛药，直接与背角阿片受体结合，由此产生镇痛功效，同时无任何感觉和运动阻滞，也无低血压、嗜睡、新生儿抑制等。    

　　（4） EPS分娩镇痛常用的局麻药布比卡因：用其最低浓度即可生效。分娩早期推荐用0.0625%～0.125%溶液；第二产程改用0.125%～0.25%溶液。布比卡因与血浆蛋白高度结合，胎盘透过量最小，今已证实脐静脉血与母体静脉血血药浓度比为0.3:1。    

　　利多卡因：0.75%～1.5%溶液，较易出现急性耐药性。    

　　罗比卡因：0.1%～0.2%溶液镇痛效果好，对运动神经阻滞轻，不影响产程及新生儿。    

　　1998年9月在瑞士日内瓦召开的第17届欧洲区域年会上有学者指出硬膜外分娩镇痛待解决的问题：①镇痛起效慢；②由于导管位置的关系，某些阻滞效果欠佳；③EPS采用的局麻药可能引起不必要的运动阻滞会影响产程，这迫使人们研究更理想的镇痛方法。

【分娩镇痛新药-罗比卡因（ropivacaine）】   

　　罗比卡因是继布比卡因之后新开发的长效酰胺类局麻药，其Pka8.0与布比卡因8.1相近，而脂溶性小于后者，其血浆蛋白结合率高（94%-95%）。它对C和Aσ神经纤维阻滞比布比卡因更广泛。罗比卡因的中枢神经及心脏毒性小于布比卡因，但心脏毒性仍大于利多卡因。虽然罗比卡因的药效比布比卡因低40%，但研究表明：相同剂量下两者的镇痛效果相仿。罗比卡因还有独特的缩血管作用，能减少局麻药的吸收，罗比卡因更能产生明显的运动、感觉阻滞分离现象，是目前分娩镇痛最理想的局麻药。

【分娩镇痛新技术】

（一） 腰一硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia, CSEA） 

　　鞘内用阿片类药和局麻药有时间限定，硬膜外镇痛效果满意，但起效慢，并可有运动神经阻滞，为使鞘内和硬膜外镇痛作用互补，二者结合实施，即CSEA。分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，而后用硬膜外维持。用低浓度，小剂量局麻药加阿片类药使CSEA可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞，使产妇可安全活动，此即为可行走的硬膜外镇痛（ambulatory or walking epidural analgesia）。据报道产程中保持直立位可缩短产程，提高自然分娩率，减少催产素和麻药的用量及胎心异常的发生率。目前虽无充分证据表明走动有益于产妇和胎儿，但公认产程中走动无害。    

　　较理想的CSEA蛛网膜下腔用药为苏芬太尼5～10μg或芬太尼10～25μg加布比卡因2.0～2.5mg或罗比卡因2.5～3.0mg。硬膜外腔用药推荐0.1%～0.2%罗比卡因。    

（二） 病人自控硬膜外腔镇痛（patient controlled epidural analgesia, PCEA）  

　　1988年Lysak和Gambling等首先报道小剂量局麻药及阿片类药联合PCEA用于分娩镇痛。PCEA显示安全、持续、有效，优点超过连续输注及单次给药，完全依据病人的自身特点及需求而用药。产妇可自主给药，用药趋于个体化、合理化，用最小剂量达最佳镇痛，且副作用最少。推荐设置：0.1%罗比卡因+芬太尼（1～2μg/ml）共100ml。持续输注：6ml/h；自控：2ml/次；锁定时间：10min。分娩镇痛需注意的问题[24]      

　　1． 施行椎管内阻滞开始时间以进入活跃期宫口开大2～3cm为宜，过早有使潜伏期延长之虑，过晚则失去分娩镇痛的意义。    

　　2． 严格控制给药量，阻滞平面不能高于T10。    

　　3． 遇到宫缩减弱者，应及时应用催产素。    

　　4． 积极对症处理椎管内阻滞本身的并发症如低血压、呼吸抑制、搔痒等。

【分娩镇痛争议的问题】

　　自从50年前局部麻醉用于分娩镇痛，对其持怀疑、保留态度者有之，尤以产科医生为主。主要顾虑硬膜外镇痛会延长产出血量等。目前分娩镇痛临床研究很多，得出相反结果的报道亦不少。究其原因，分娩本身是一个复杂的、有众多干扰因素的特殊生理过程。不同的镇痛方法，不同的给药时间，不同的药物及浓度都是得出不同结果的重要原因。理想的解决方法应该是前瞻性、随机、双盲、对照。目前临床较常用的方法是回顾性比较用和不用分娩镇痛后的结果，但分娩镇痛是为有这种要求的产妇实施的，而非随机的，这就存在选择性偏倚的问题，即入选两组的孕妇本身情况存在差异。有研究表明，自愿提供分娩镇痛的孕妇，往往预示有产程延长和非自然分娩增加的趋势，包括初产、镇痛前宫颈扩张较慢，曾用催产素及母胎有其它情况。还有，产痛出现早者产程较慢，产钳和剖宫产率较高，而这些产妇往往要求分娩镇痛。产科医生对产程和分娩方式似无影响。Segecl研究认为产科医生对剖宫产率不造成影响。有人主张为减少因第二产程所致的手术，可将第二产程延长至3小时，只要密切观察，也不会增另胎儿窘迫、低Apger评分和低脐血pH的发生率。笔者认为，只要方法得当、科学，剂量准确，分娩镇痛是安全的。

　　理想的镇痛方案是：应用小剂量罗比卡因加少量芬太尼或苏太尼行CSEA，后续PCEA，再辅以精神慰藉如Doule陪伴分娩。    

　　总之，随着医学模式的转变，爱母行动的倡导，打破了“分娩必痛”的传统观念，分娩镇痛已越来越为孕妇和家属接受。分娩镇痛是一个多学科交融的课题，应以麻醉科医生、产科医生为主，培训产房护士发挥作用，互相配合，应用新药、新技术，分娩镇痛将会有更好的发展前景