产时保健的新模式

分娩是一个特殊的生理过程。分娩的顺利与否和产时服务质量直接关系到母婴安危。提高产时服务质量,保证母婴安全,一直是产科工作的重要内容,亦是降低孕产妇死亡率的关键。

　　1　产时保健的现状及发展趋势 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁

　　现代医学的发展和住院分娩的实施,有效地降低了孕产妇死亡率。因为住院分娩改善了消毒隔离条件,加强了产程的观察,注意了产后出血的预防,提高了产科合并症和并发症的处理能力,所以使妊娠结局有了进步。但是,随着住院分娩的普及,产时服务模式逐渐发生了变化,将以产妇为主体的分娩过程改变为以医生为主体、以产妇为对象的医疗处理过程; 医生对技术的依赖超过了对产妇能力的信任。待产室和产房严格的消毒隔离制度,使产妇与家人不得见面,产妇接触的只是忙碌的、陌生的医务人员,得不到家人的关心和专人的照料,陷入在“孤寂的禁闭”之中,使分娩困难和产程延长的情况增多。为此,不少产科工作者努力探索采用多种医疗措施和积极处理方法来缩短产程,诸如:人工破膜,滴注催产素以加强宫缩;常规使用硬膜外麻醉来镇痛;常规地用电子分娩监护仪监测胎儿宫内情况等20世纪70年代末过多的医疗干预和剖宫产率的上升一时成为世界性的趋势。
　　同时,亦有部分产科工作者从另一个角度进行研究,如KerinO’Driscol医生采用一对一护理,在产程中给产妇以持续的关心和支持,以及采用抚摩和一些非药物性镇痛措施就能预防产程延长。他的研究在爱尔兰都柏林医院的实践中得到证实,使产程从1950年的72小时降到1972年的12小时。Klaus医生亦从这个角度进行了Doula陪伴分娩方面的研究。

　　虽然,欧洲一些国家在20世纪80年代中期已扭转了以上趋势,使产时医疗干预和剖宫产率有所下降。但是在不少地方,这种趋势还在继续发展,剖宫产率还在继续上升。毫无医学根据地采用手术分娩方法代替阴道自然分娩的情况,不仅无谓地增加了医疗保健资源的消耗,还对母婴短期及长期健康带来影响。
　　为此,转变产时服务模式,减少不必要的医疗干预,已引起国际社会和世界医学界的广泛关注。欧洲一些国家自20世纪70年代末即对产时服务中各种常规护理、检查及处理技术诸如:灌肠、剃毛、肛查、禁食静滴、电子监护等进行了大量的对照研究,证实了许多措施是不必要的也是产妇不喜欢和不需要的。荷兰至今仍保持着30%的助产士家庭分娩模式。英国卫生部1994年提出了改变产时服务模式的要求。WHO于1996年对近10年来世界各国产时服务技术方面的研究进行了总结,将目前常用的措施分为四大类:①有用的、应鼓励使用的措施,如:陪伴分娩、自由体位、非药物性镇痛等;②无效的或有害的应废弃的措施,如:灌肠、剃毛、肛查、平卧分娩、常规补液;③常用但不适宜的措施,如:限制饮食、全身性药物镇痛、胎儿电子监护、催产素滴注、会阴切开等;④需要进一步研究的措施如:第一产程常规破膜,分娩时宫底加压等。陪伴和自由体位被认为是转变模式中的重要措施。

　　2　导乐陪伴分娩的应用

　　导乐陪伴分娩是美国克劳斯医生(Klaus)倡导的,是指一个有生育经验的妇女在产前、产时及产后给孕产妇以持续的生理上的支持帮助及精神上的安慰鼓励,他参照都柏林医院一对一护理的经验,改由受过训练的非医务人员妇女Doula来陪伴和支持母亲分娩。1978~1982年在危地马拉进行Doula分娩的对照研究,1983年起又在美国休斯顿进行了研究。1993年总结经验,出版了《MotheringthMothers》一书, 介绍了导乐如何帮助产妇拥有一个更短、更容易、更健康的分娩经历。
　　导乐实际上是分娩过程中的一个女性看护者。她有生育的体验,富有爱心、同情心和责任心,具有良好的人际交流技能并给人以信赖感。她能在分娩这一人生关键过程中通过目光、语言和行动来显示自己的能力和作用,帮助产妇在产程中能最好地发挥其自身潜力来完成分娩过程。这样的服务模式是以产妇为中心,能满足产妇在分娩过程中独立与依赖的需求,充实了给予产妇感情支持与身体帮助的内容;改变了以医生为中心的产时服务模式。导乐以其温柔的态度、真诚的爱心成为产妇及其丈夫的好帮手。她还通过示范一些技巧如握手、按摩等使丈夫更好地帮助照顾妻子,增强了丈夫的作用。同时她又是产妇与医务人员之间的桥梁,一旦发现异常情况立即与医生联系及时处理。20世纪80年代克劳斯医师汇总了6份研究资料反映临床观察效果:危地马拉2份,美国休斯顿、南非约翰内斯堡、芬兰和加拿大各1份。结果表明:临产时有导乐陪伴者,产程缩短25%,需要催产素静滴减少40%,需要镇痛药者减少30%,剖宫产率下降50%,产钳助产率减少40%,硬膜外麻醉减少60%。而且产后恢复快,母婴健康状况良好。上海市第一妇婴保健院1995年引进这一技术,也取得了良好的效果。

　　3　爱母分娩行动

　　1996年WHO、UNICEF等国际组织根据美国CIMS(CoalitionofImproving　Maternity　Service)的倡议,提出了爱母分娩行动,这是对实行“以产妇为中心”的产时服务模式的一次全球性推动。
　　3?1　爱母分娩行动的基本原则
　　3?1?1　分娩的正常性(normality)　分娩是一个正常、自然、健康的过程;产妇和胎儿具有完成分娩的能力;分娩可在医院、保健中心安全地进行;重视支持和保护分娩的正常性,对大多数产妇最合适的是助产士服务模式。
　　3?1?2　支持的重要性(empowerment)　产妇对分娩的信心和能力受环境和周围人的影响;母婴在妊娠、分娩及婴儿期中,虽是两个独立的个体,却又密切相连,母婴间的联系是非常重要的,必须受到尊重;分娩的经历对妇女、婴儿、父亲及家庭都有重要而持久的影响。
　　3?1?3　维护产妇的自主权(autonomy)　产妇应有权经历愉快而健康的分娩过程;应有权选择她认为安全、满意的分娩场所;应有权得到关于妊娠和分娩的科学知识;应有权得到产时各种干预措施和用药利弊的最新信息,并有选择采用或拒用的权利。
　　3?1?4　无损伤性(donoharm)　不宜常规采用干预措施,许多干预措施会对母婴造成影响,必须有指征时才使用。
　　3?1?5　医务人员的职责(responsibility)　是应根据产妇的需求提供服务。
　　3?2　爱母分娩行动实施要点　 
　　①为所有产妇提供分娩的陪伴者。②为公众提供及普及有关产时服务的操作和程序(包括干预措施的方法和后果)等知识。③提供适合当地风俗文化的监护。④为临产妇提供自由走动和活动的场所同意产妇自由选择体位,不提倡采用平卧位或膀胱截石位⑤在加强各级妇幼保健机构以及社区服务方面,有明确的规定和程序,以提供良好的围生期保健服务。⑥不宜常规使用缺乏科学依据的操作如:剃毛、灌肠、静脉点滴、禁食早期人工破膜、电子监护等。其他干预措施应有一定限制如为引产或催产使用的静滴催产素率≤10%;会阴切开率≤20%,争取≤5%;社区医院剖宫产率≤10%,接收高危孕妇的医院剖宫产率≤15%;剖宫产史后阴道分娩率≥60%争取≥75%。⑦教育医务人员用非药物性镇痛,不鼓励使用镇痛剂和麻醉。⑧鼓励所有母亲和家庭,包括那些有病早产及有先天性问题的婴儿,在情况许可下都要接触、搂抱、母乳喂养和照顾自己的孩子。⑨不主张非宗教性的男婴包皮环切。⑩力争达到WHO/UNICEF倡导的促进母乳喂养成功的十点措施。