皮下埋植避孕法的不良反应及其防治

 皮下埋植剂是最有效、可逆的节育方法之一,比大多数宫内节育器的避孕效果好,在头三年的效果和节育术相同。方法简便,埋植剂一旦放入,除按时随访,妇女不必为之操心。作用长效,在埋植24小时后,埋植剂就起避孕作用。一组埋植剂可以避孕五年。又具可逆,当埋植妇女希望终止使用或要求怀孕时,可去医院或诊所取出埋植剂,可立即恢复正常月经,并可受孕。 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
　　Norplant皮下埋植剂或国产的左炔诺酮硅胶棒、甲基炔诺酮埋植剂,所用的药物均为单纯的左炔诺孕酮,不含雌激素。一般单纯孕激素避孕药出现的副反应也可能在使用埋植剂的妇女中出现,如月经紊乱、闭经、头晕、头痛、食欲不振、体重改变、抑郁、痤疮和色素沉着等。但因皮下埋植剂所采用的缓慢释放系统是以恒定、低血药浓度为特点,因此除月经问题外,上述其他副反应的发生率低、症状轻,仅有轻度不适,极大部分在使用中逐步消失。 
1　月经异常
　　月经异常是单纯孕激素避孕药的主要副反应,也是左炔诺孕酮皮下埋植剂的主要副反应及终止使用的主要原因。
1?1　月经异常的表现　使用埋植剂后,孕激素引起子宫内膜变薄,或容易脱落,干扰了原有的月经周期。主要表现为月经频发、流血期长、经间点滴出血,少数为月经稀发或闭经。极少数当子宫内膜的变化引起基底部血管暴露时,也可能出现出血增多。在使用第1年仅有30%的妇女保持较为规则的月经周期,而约70%的妇女出现月经紊乱。闭经或月经稀发者,仅占月经异常的10%左右。随着使用时间的延长会有所好转。使用者如出现较规则月经后,将增加妊娠的危险性,而月经不规则或稀发、闭经者的妊娠可能性小。
1?2　使用者对月经紊乱的耐受情况
1.2.1　左炔诺孕酮皮下埋植剂使用者发生的月经紊乱,虽然不造成明显的健康危害,但是导致终止使用的主要原因,占总终止的70%以上。在第1年、第2年时因月经问题而终止数较高,第3年后,年终止率逐渐下降,5年内因月经紊乱的累积粗终止率为20%左右。
1.2.2　从出血类型分析,因月经问题终止组中出血过长所占比例高,而不规则出血(以滴血为主)的比例相对较少。通过良好的咨询,能明显提高使用者对埋植避孕法所造成的各种异常出血的耐受性。
1.2.3　没有因月经稀发而终止。
1.2.4　闭经半年以内,一般均能耐受。对闭经半年以上者有较大顾虑,必要时通过咨询以解除顾虑。常在停经1年或更长时间后恢复了月经。仅极少数闭经者仍不能耐受而坚决要求取出。
1.3　月经紊乱对血红蛋白的影响　使用埋植避孕法虽有月经紊乱,但总出血量不多。血红蛋白检验表明,使用1年后平均值有所上升,并可维持至5年末。
1.4　月经问题的处理
1.4.1　妇女接受埋植剂后,可出现月经紊乱或闭经,有逐步好转的自然规律。原则上不必过多干预。
1.4.2　对点滴出血时间较长者,可给予维生素C、维生素K、安络血、氨甲环酸及消炎药物等治疗,能起一定作用。
1.4.3　出血延长超过7天而不能耐受者,可给以下药物之一,可反复应用,1年内不超过5次。①炔雌醇0?025~0?05 mg,每日1次,连服22日。②短效口服避孕药1~2片,每日1次,连服22日。③布洛芬(异丁
苯丙酸)200 mg,每日1次,连服3日,但消化性溃疡者不宜用。
1?4?4　对出血量多而又不愿取出者,可以用复方甲地孕酮避孕针注射,每周1针共2针为1疗程。作为一次性治疗,但不能作为常规反复使用。
1?4?5　闭经者,如无症状,在排除早孕后,可不必处理,只须加强咨询。闭经时间长而有主诉,或心理不能承受者,可用长效避孕药1~2片顿服,或炔雌醇0?05mg,每晚1次,连服22日。
1?4?6　皮下埋植剂取出后,阴道流血或出血会在几天内停止,闭经者在1~2月后恢复月经。
2　其他常见副反应及医学问题的处理
2.1　类早孕反应　如恶心、呕吐、头晕、乏力等症状发生率极低。必要时可给维生素B6口服。
2.2　乳房胀痛和小叶增生　由于体内雌、孕激素不平衡所致,随时间延长能自行消失,必要时可服用中药逍遥丸。
2.3　色素斑增加　常见于脸面部,发生率低,原有妊娠色素斑史者可能稍多见。可给予维生素E、维生素C治疗。
2.4　体重增加　左炔诺孕酮系19-去甲基睾丸酮的衍生物,会促进蛋白质合成代谢,使部分埋植者因食欲亢进而体重增加,可适当控制饮食,加强体育锻炼。
2.5　头痛　如一般头痛、间歇发生的头痛、头晕,可以对症处理。如发生严重持续头痛,应考虑特发性颅内压增高,此病原因不明,主要症状为持续不断的头痛、一过性双眼或单眼视力障碍、脉跳样耳鸣、闪光幻觉及动眼球时引起疼痛。如果使用Norplant皮下埋植剂者,有上述主诉,必须作眼底检查,如果存在视神经乳头水肿,需请神经科医师进一步诊断和治疗。国内至今尚未见报道,但也必须警惕。
2.6　功能性卵巢囊肿(滤泡囊肿、未破裂黄素化卵泡)　发生率不高。如在随访体检时发现卵巢肿块,应首先排查卵巢良性和恶性肿瘤。可作B超检查,如确诊为功能性卵巢囊肿后,不须终止使用埋植剂。但需密切随访,每3个月1次,观察囊肿大小的变化。功能性囊肿常在发生后数月消失,很少发生蒂扭转。如卵巢囊肿持续长大,或疑为实质性时应行手术探查。
3　并发症
3.1　埋植术后伤口感染　与手术器械的严格消毒和操作时的无菌技术有密切关系。虽发生率低,如一旦发生,应积极抗炎治疗。在埋植术后如出现局部红肿等感染初起现象或淋巴管炎,可按一般外科常规处理,局部热敷、口服或肌内注射抗生素。如感染不能控制或处理不及时引起脓肿,应取出埋植剂。埋植剂取出后,按外科常规换药,并口服消炎药,感染控制后不留后遗症。
3.2　埋植剂脱出　由于操作不熟练或不当,极少数情况下可发生埋植剂部分脱出,硅胶棒一端裸露在表皮外,造成局部不适或感染。遇此情况,应将脱出的硅胶棒取出弃去,重新在原切口附近埋植一根新的相同的硅胶棒。4　警惕和注意事项   Norplant埋植剂放置后,如果发生以下情况应立即取出:①首先发生偏头痛型的头痛;②反复发生异常剧烈的头痛;③急性视觉失调;④血栓性静脉炎的首次症状或血栓栓塞;⑤其他手术前6周;⑥长期不活动的情况(如因病长期卧床不起);⑦肝病症状;⑧明显的血压增高;⑨意外妊娠;⑩有异位妊娠可能时。