羊水栓塞所致休克的治疗

近年来研究表明:羊水进入母体后激发内源性介质及细胞因子、血管活性物质如:花生四烯酸、白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素等引起快速严重的过敏样反应,激发一系列病理变化。因此,建议将羊水栓塞称为妊娠过敏样综合征(anephylactoidsyndromeofpregnancy)[1]。羊水栓塞的临床表现可分为:急进型???发病急骤,表现为严重低氧血症、低血压、甚至心跳骤停,大部分此期得 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
不到迅速妥善处理而死亡;存活者可出现凝血功能障碍。渐进型???发病较缓慢,呼吸系统症状可轻或无明显表现,但出现与出血量不成正比的低血压,继而凝血功能障碍。
　　二型均可出现多脏器功能不全或衰竭,几乎所有的羊水栓塞患者均会出现不同程度的休克。
　　有人在1975年根据血液动力学变化不同,将休克分为低容量性(hypovolemic)、心源性(cardiogenic)、分布性(dis-tributive)和梗阻性(obstructive)四类,目前为大多数临床学家采用[2]。
　　羊水栓塞时休克在发病早期属于分布性休克及梗阻性休克,而晚期则为心源性休克及低容量性休克。如早期休克不能及时纠正,晚期的休克将进入不可逆难治性休克,也成为羊水栓塞的另一个死亡原因。
　　任何一种休克治疗包括病因治疗及支持性治疗。病因治疗是休克治疗的基础,但由于病情危重常使患者无法等到病因治疗已死亡,或者病危时无法耐受病因治疗,如:手术等造成的新的损伤。因此对休克的支持性治疗成为影响休克治愈率的关键因素。休克的支持性治疗主要是:(1)提高氧输送,改善组织氧灌注,改善组织氧代谢;(2)及时补充有效循环血容量,改善循环功能。 羊水栓塞时休克治疗也遵循此原则,在不增加新的损伤时病因治疗及支持治疗可同时进行。

　　1　羊水栓塞时休克的治疗

　　1.1　羊水栓塞早期休克治疗
　　1?1?1　有效氧输送　羊水栓塞时因肺动脉痉挛,肺内动静脉分流、肺水肿、支气管痉挛等原因使肺通气换气功能严重损害,加上肺灌注不足,血流明显下降,缺氧缺血十分严重,在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅4~6min,小脑为10~15min, 延髓20~25min,心肌、肾小管为30min,肝细胞为1~2h。因此,需有效供氧。
　　氧输送(DO2)是指在单位时间内由左心室向全身组织供氧的总量,或者说是单位时间动脉系统所输出氧的总量。DO2=CI×CaO2,CI为心脏指数,CaO2为动脉血氧含量,与动脉血氧饱和度(SaO2)和血红蛋白含量(Hb)有关。所以,循环、呼吸和血液三方面均是决定氧输送的主要参数。
心源性休克、容量性休克及梗阻性休克都以DO2下降为主要特点。所以,羊水栓塞救治过程中氧输送一直是很重要、关键的。
　　在羊水栓塞初期严重低氧血症是主要临床表现,因此其氧饱和度(SaO2)及氧合指数[PaO2/吸入氧浓度(FIO2)]常呈重度到极重度缺氧状态,应以80%~100%氧气正压供氧或高频通气供氧,如5min之内不改善应及时行气管插管呼吸机人工通气。当吸入空气时动脉氧分压为36mmHg或吸入100%O2动脉氧分压<100mmHg是使人体生存的生理极限。
　　1?1?2　解除肺血管痉挛改善肺通气　为使氧气能充分利用,改善肺血流与肺泡内气体交换,需解除肺血管痉挛,改善肺动脉高压,可用罂粟碱30~90mg静脉小壶内滴入,然后静脉点滴维持,总量不超过300mg/d,但此药需在有效氧输送基础上方能奏效。其次为改善通气需用氨茶碱250mg溶于100mL液体内滴入解除支气管痉挛。
　　当氧合状态有改善时应及时调整吸入的氧浓度,长期高浓度氧可造成氧损害。
　　1?1?3　羊水栓塞早期分布性休克的治疗　此期休克是血管舒缩功能异常所致,单纯补充容量不能纠正休克。
　　(1)抗过敏处理:可用大量皮质激素如地塞米松20mg或氢化考地松200mg静脉滴注,抑制过敏反应,改善阻力血管及容量血管舒缩,调整循环血容量的分布。
　　(2)阻断DIC高凝状态,减少微循环血栓形成:可用肝素,按1mg/kg静脉内给药,在羊水栓塞早期应用。
　　(3)容量补充:此时尚无明显出血,容量补充以晶体液及胶体液为主,可以3∶1比例补充,增加心脏前负荷,增加心输出量维持组织灌注。
　　(4)血管活性药物使用,在补充容量同时要调整血液异常分布,增加阻力血管?动脉、小动脉张力,提高灌注压,增加容量血管?静脉、小静脉张力增加回心血量,儿茶酚胺类药物是休克早期机体代偿时交感神经分泌的神经介质,可以达到以上目的,并进行血液重新分配,保证心、脑、肾上腺的血流灌注。
可用去甲肾上腺素或多巴胺,多巴胺对不同受体兴奋的程度呈明显的剂量依赖性,如小剂量使用时≤5μg/(kg?min)时,以兴奋多巴胺受体为主,使心、肾、脑血管、肠系膜血管扩张;如剂量达5~15μg/(kg?min)时β1受体兴奋,使心肌收缩力加强、心率加快、心输出量增加;如剂量≥15μg/(kg?min)则使α受体兴奋,使周围及内脏血管收缩。(5)为防止迷走神经反射致心跳骤停,在羊水栓塞发病早期可用阿托品0?5~1mg小壶内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1∶10000肾上腺素1mg气管内滴入或静脉内注入。
　　严重休克时,如组织血液灌注量为正常血供的25%~30%时尚可维持最低能量代谢,如只达到正常的15%~25%时则ATP就会耗竭,组织酸中毒,如不立刻恢复到正常血供,则可造成细胞不可逆损伤,如血供降到正常的10%以下则细胞坏死。
　　因此,严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的关键。
　　1?2　羊水栓塞晚期休克治疗　晚期休克以心源性休克及低血容量性休克为主。
　　如患者能度过第一阶段,进入第二阶段的病情就更加复杂。
　　1?2?1　心源性休克的治疗　晚期变化以心力衰竭为主,中心静脉压升高,肺动脉楔压升高,可出现心源性肺水肿、心源性休克,影响组织的血液灌流及氧气输送。
　　心力衰竭时心脏前负荷增加,心前静脉系统回流受阻;右心衰时上下腔静脉淤血;左心衰时肺静脉淤血同时心脏输出量减少,动脉系统血流量减少。
　　(1)减少心脏前负荷:心源性休克时的容量调节往往以减少心脏前负荷为主,临床上常用脱水来减少前负荷,但在羊水栓塞心衰时不是绝对前负荷的增加,而是因为心肌不能将回心血量如数地射出而致。所以如果盲目大量脱水会造成前负荷不足,使心输出量下降,因此需中心静脉压监测。
　　(2)血管扩张药物的使用:心衰时常用静脉扩张药如硝酸甘油,减少心脏前负荷;扩张动脉药如肼苯哒嗪、酚妥拉明,减少心脏后负荷;或动静脉扩张药如硝普钠来达到同时减轻心脏前后负荷的目的。但在心源性休克时如循环容量不足时应慎用此类药物。
　　休克时使用血管扩张药,一定要在循环容量足够的情况下使用,应在中心静脉压、肺动脉楔压的监测下谨慎使用。如心室顺应性下降,心室容量负荷不足但压力负荷已明显升高、肺动脉楔压升高、出现肺水肿,此时可用血管扩张减少肺循环阻力,增加心室的顺应性。但必需同时扩容,增加心室容量,减少压力负荷,保证心脏输出量。如心源性休克时外周阻力增加,心输出量下降,心脏前负荷增加,可用血管扩张药,调节心脏前后负荷,改善心室顺应性,改善心脏做功状态。
　　(3)正性肌力药的使用:洋地黄类药物可加强心肌收缩力,减慢窦性心律,多使用于慢性心力衰竭及心律失常的治疗。但其起效时间长,血浆半衰期较长,容易引起药物蓄积,其治疗有效量与中毒量非常接近,故在危重病的急性阶段应慎用洋地黄类药物。
　　如严重休克,尤其在合并多器官功能受损时病情会变化快而复杂,因此常选用起效迅速、安全可靠、半衰期短、 剂量容易掌握的药物,常用为多巴胺、多巴酚丁胺。
　　多巴胺的使用量前面已谈到,在5~15μg/(kg?min)时,心肌收缩力增加,心输出量增加。多巴酚丁胺的使用从小剂量2μg/(kg?min)起,根据病情调整剂量,最大不超过15μg/(kg?min);大剂量时可引起心律加快,心率失常,增加心肌氧耗量,一般此药用于不合并心输出量下降的休克的治疗。
　　1?2?2　低血容量性休克的治疗　羊水栓塞可因DIC进入消耗性低凝阶段及纤溶亢进阶段而造成血不凝,子宫胎盘剥离面、产道伤口以及手术伤口、甚至全身出血,而造成低血容量性休克。 低血容量性休克治疗原则是及时补容治疗,根据休克指数、血红蛋白下降数、红细胞压积下降数等方面比较精确估计出血量,累计丢失应按丢失量×2来快速补充。开始应以晶体液及胶体液进行补容治疗,尽快维持足够的心脏前负荷,保持心脏的输出量,最大限度地缩短组织低灌注的时间。一旦容量补充已可维持心脏前负荷,就立刻进行容量结构调整,有指征地补充血液、电解质、血浆蛋白等,当血 红蛋白降到60~70g/L,红细胞压积降到0?25以下时应立刻输血,维持血红蛋白在90~100g/L左右,红细胞压积在0?30,血浆蛋白在25~30g/L左右,电解质在正常范围内。
　　1?2?3　补充凝血物质　DIC低凝状态或虽无DIC但在出血量超过血容量40%~50%扩容时未补充凝血物质,可以造成稀释性凝血障碍,与DIC是不同的病理原因,但结果同样是凝血物质降低。此时可通过补充血浆、新鲜全血、冷沉淀物或纤维蛋白原制剂、血小板成分输入等途径补充凝血物质达到止血目的。
　　在纠正失血性休克时,红细胞成分输血与血浆成分输血,应至少按3∶1的比例补充,新鲜血与陈旧血的比例不得少于1∶3。
　　至于羊水栓塞DIC进入到消耗性低凝状态及纤溶亢进阶段是否要用肝素有争论,从理论而言DIC三阶段是交叉连续的。因此,即使在后二阶段也可给小剂量肝素即0?25mg/kg,同时补充凝血物质及抗纤溶药物为好。但稀释性凝血障碍不能用肝素,而应补充凝血因子。
　　1?2?4　纠正酸中毒　无论何种休克,都会伴有不同程度酸碱平衡失调,须予纠正治疗。羊水栓塞早期缺氧会有呼吸频、低CO2血症,伴呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒,pH值可能变化不多,但BE会有变化,后期则以代谢性酸中毒为主。在以上治疗同时应予以纠酸,开始可以碳酸氢钠1mmol/kg首次给予,以后根据血气分析决定碱性药物用量。

　　2　羊水栓塞休克治疗时的监测

　　由于羊水栓塞的病理生理复杂,休克时多器官功能均能受损,休克时血液动力学及氧合状态变化与
普通的单一种休克不同,因此治疗必须根据各种监测动态谨慎进行。
　　2?1　血液动力学监测　常用指标为血压(BP)、脉搏(P)、 中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PWP)等,见表1。
表1　休克时血液动力学监测指标及意义
BPCVPPPWP尿量意义处理方法
低低快正常少血容量不足足量补容
低正常略快正常少血容量已足血管扩张药
低高快高少
心衰、心源性
休克血容量不
足
纠正心衰,治
疗心源性休
克,谨慎补充
血容量
正常正常正常正常正常血容量已补足
补充生理需
要,注意电解
质,限制入量,
防止ARDS
正常高快高正常血容量已足、心衰治疗心衰
　　2?2　氧合状况监测　血氧饱和度(SO2)≥90%,无严重缺氧,但此指数不能代表真正氧合状态,如:重度贫血时即使SO2正常也有缺氧。
氧合指数(PaO2/FIO2):≥300mmHg不缺氧;225~299mmHg轻度缺氧;175~224mmHg中度缺氧;100~174mmHg重度缺氧;<100mmHg极重度缺氧。
　　2?3　凝血功能监测　PT(凝血酶原时间)、TT(凝血酶时间)、活化的部分凝血酶原时间(APTT)缩短,国际标准化比值(INR)低,纤维蛋白原升高,D-二聚体高→高凝状态;PT、TT、APTT延长、INR增高,纤维蛋白原<1?5g/L→消耗性低凝状态;D-二聚体升高、纤维蛋白降解产物升高→纤溶亢进状态;
　　2?4　酸碱平衡　电解质、血浆蛋白、血糖、肝肾功能正常值参见常规标准。
　　2?5　血红蛋白、红细胞、红细胞压积、血小板　参见常规标准。
　　2?6　尿量　<25~30mL/h为血容量不足或肾功能受损。
　　2?7　脏器功能监测　心、脑、肺、肾、肝、胰、胃肠系统等功能监测。

　　3　羊水栓塞休克的病因治疗

　　病因治疗是根本治疗,但羊水栓塞的病因治疗因其病情危重因此常常不能在发病初期开始。
病因治疗原则是杜绝羊水物质不断进入母体循环;减少内源性介质对机体的损伤。
　　3?1　子宫切除　即使子宫内容物已排空,但在产程中被挤入子宫血窦内的羊水仍可以不断挤入母血中;因此子宫切除可以阻断羊水进入母血的途径,对DIC也是病因治疗,还可减少产后出血。
子宫切除时机很重要:休克早期,患者缺血缺氧未纠正、病情危急时,无法耐受手术及新创伤的打击;过晚时休克陷入重度,主要脏器功能已受损,手术时可能会有猝死,手术后也不能减轻脏器功能的损伤。
　　3?2　血浆置换　去除母血中羊水及血管活性物质及组织因子、细胞因子。
　　3?3　心肺功能障碍时可用体外循环治疗。

　　4　多学科合作对羊水栓塞治疗的重要作用

　　近年来国外羊水栓塞病死率已从85%降到26%以下,重要一个经验是急救科、麻醉科医师的参与[3]。鉴于急救医学近20年的兴起与发展,麻醉科功能的拓展,使危重急诊抢救的理论、适宜技术、监测技术都有了飞速的发展,妇产科医师要全面掌握以上二学科的知识与技能是困难的,只有多学科合作才有可能降低孕产妇死亡率及远期残率。