分娩镇痛的现状和临床应用

产痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦,减轻或消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标。在医学疼痛指数中,产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二,产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、进食减少,宫缩乏力引起产程延长;产妇过度通气、耗氧量增加,引起胎儿低氧血症和酸中毒;产妇肾上腺素升高、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等。第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”是第一个“世界镇痛日”,2004-10-11-2004-10-17为第一个“中国镇痛周”,疼痛问题已引起世界范围的关注。产痛成为疼痛治疗的重要组成部分,1995年世界卫生组织(WHO)即确定:2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标[1],提出“分娩镇痛,人人有权享受的口号”。从提高围产医学质量而言,分娩镇痛势在必行。 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
　　1　分娩镇痛的方法
　　分娩镇痛方法有:(1)精神预防镇痛法。(2)针刺镇痛法。(3)药物镇痛法。(4)麻醉镇痛法。1979年Revil在首届欧洲产科会议上,确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法。毋庸置疑,在林林总总的十多种方法中,只有椎管内阻滞方能达到真正意义的全程镇痛或无痛,其它各种方法只能是部分时间,某种程度上的缓解疼痛,无法满足产妇的全部要求。目前国内外采用的基本上都是硬膜外自控镇痛 (patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA)。
　　2　无痛分娩还是分娩镇痛
　　过去的称谓是无痛分娩,现医学界多用分娩镇痛一词。分娩必痛的思想不仅影响普通人群,也影响了医务人员,认为分娩不可能完全无痛,完全无痛只能是剖宫产。事实上,椎管内镇痛的确可达到完全无痛的分娩境界,法国儒勒?凡尔纳大学妇产医院的分娩镇痛全部应用PCEA,绝大部分病例做到了无痛的分娩,但其器械助产率、缩宫素干预率也较高, 初产妇分别为28?2%和85?6%,不知与产科习惯有关还是与分娩镇痛相关,因其分娩镇痛率近100%,无法与非镇痛的产妇比较。考虑综合因素,分娩镇痛的提法合理,完全无痛的分娩对产程、产力、宫缩可能会造成一定的影响,让病人保留宫缩感觉和轻微宫缩痛利于分娩,产妇在第二产程可以主动屏气用力,配合助产士,但VAS评分不应超过5分。分娩镇痛的提法也可以避免不必要的医患纠纷。
　　3　分娩镇痛率
　　分娩镇痛率:美国(85%,英国(90%[2],法国儒勒?凡尔纳大学妇产医院96%,北京妇产医院30%、北大妇产儿童医院45%[3],全国则不足1%。究其原因,非技术因素占主导地位:(1)孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平。大多数孕妇并不知有先进的分娩镇痛方法,她们基本都是被动听从医生的安排,对于她们而言不是经济因素,而是了解和知识普及方面的问题。所以在孕妇学校应有专职的麻醉医生进行分娩镇痛方面的宣教,更重要的是要以各种形式进行科普宣传和教育,诸如展板、报纸、电视、广播等形式,法国95%以上的孕妇来院就诊前就知道分娩镇痛相关知识。(2)产科医生和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度。产科医生、助产士往往认为椎管内镇痛势必会影响产程、产力和宫缩,导致助产率、剖宫产率和出血量的增加。胎儿娩出后24h内失血量超过500mL为产后出血,过去认为产后2h出血量大于400mL也是产后出血,因为75%的出血在产后2h,产科医生和助产士对此方面的顾虑也较多。另外,镇痛后与平常分娩的情景大相径庭,助产士需更精心的观察产程和宫口开大的情况,不能按以往的经验去判断,要尽快适应“安静”中的分娩。在某些医院还有科室经济效益的因素。(3)麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识。我国许多医院麻醉科人员短缺,每日疲于应付日常手术,无暇顾及分娩镇痛的工作。(4)在我国某些地区,费用也是突出的问题。其中,产科医生、助产士与孕产妇接触最多,她们的态度是影响分娩镇痛率的关键因素。
　　4　镇痛、产程、产力和宫缩 
　　约有50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛,难以忍受;35%的产妇感受到中等程度的疼痛,尚可以忍受;仅15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉[4]。在整个分娩过程中,镇痛、产程、产力和宫缩哪一个更需要我们关注?2002年美国妇产科医师协会认为,分娩疼痛是首要考虑的问题,主张只要没有禁忌证,应根据产妇意愿决定何时进行硬膜外分娩镇痛[5]。分娩镇痛首先需最大程度地减轻产妇的痛苦,在此基础上尽可能的减少对产程、产力、宫缩、胎儿的影响。就我国目前医疗现状和技术水平,最少应在妇产专科医院、三级医院的产房,无论应用何种分娩镇痛方法,对有剧烈产痛者都应该实施镇痛干预。
　　5　镇痛时机
　　通常认为进入活跃期宫口开大3cm时实施镇痛为最佳时机,过早有潜伏期延长之顾虑,过晚则失去意义。潜伏期硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率、出现产程延长甚至产程停滞现象,但这个被广泛接受的结论并没有得到仔细论证,此观点最早见于Siever和Mousel的研究,他们为宫口未到1cm而出现产痛者行骶麻镇痛,发现产程延长甚至停滞,但他们没有对照组,不能判断无镇痛产程是否会有进展[6]。Malone等[7]通过对1990-1994年间自然分娩,产程持续时间长于12h,单胎、头位、孕周>37周的产妇回顾性调查研究,共有9018例孕妇符合要求,147例(1?6%)产妇产程延长,其中65%产程延长是由于无效宫缩,24%因为持续性枕横位,11%因为头盆不称,表明硬膜外镇痛使产程延长的危险性增加了6倍,潜伏期应用镇痛使产程延长的危险性增加了42倍。Thorp等[8]观察在潜伏期随机接受硬膜外阻滞镇痛或其它镇痛技术的正常自然分娩产妇,发现第一、二产程明显延长,缩宫素的需要量增加,宫口扩张率明显减慢,硬膜外阻滞镇痛产妇胎位不正率显著增加(4?4%比18?8%,P<0?05),因难产而剖宫产率高(2?2%比16?7%,P<0?05)。
　　随着研究的深入和临床使用经验的积累近来有很多研究并不支持这一观点。Chen等[9]在第一产程早期,产妇开始疼痛时即在硬膜外注入芬太尼,结果第一产程持续时间和分娩方式与产程晚期(宫口开至4cm)给予镇痛无明显差异。无论潜伏期还是活跃期硬膜外阻滞镇痛均不延长产程,不增加缩宫素的使用量,不增加手术分娩的发生率。
　　Philipsen在一组随机试验中宫口开至1cm即行分娩镇痛,结果第一产程持续时间与肌肉注射阿片类药物组无差异。Chestnut等[10]对344例产妇分别于潜伏期和活跃期硬膜外阻滞镇痛,结果显示:潜伏期硬膜外阻滞镇痛组缩宫素的使用量与对照组无差异,没有延长宫口开全的时间,在分娩中胎位不正的发生率与对照组相似,因难产而导致剖宫产和阴道器械助产的比率与对照组一致。国内在潜伏期镇痛方面的研究尚未见报道,仅有对国外相关研究的一些引用和总结,缺乏针对我国孕产妇潜伏期镇痛的前瞻性、随机、双盲、对照研究。宫口开大3cm前,产妇已有明显的疼痛,为什么进行分娩镇痛还要让产妇忍受一段时间的痛苦煎熬?
　　关于潜伏期给予硬膜外镇痛是否对产程有所影响需进一步探讨。
　　那么宫口开大6~7cm,乃至10cm,还需要镇痛吗?只要产妇有疼痛并主动提出镇痛要求,无论何时都应该为其解除痛苦[5],况且,在整个产程中,当宫口扩张至7~8cm时疼痛最剧,但要解决好宫口开大的程度和给药量的关系,椎管内可以减量给药,蛛网膜下腔可单纯给予苏芬太尼5~10μg或布比卡因2mg或罗哌卡因2?5mg或更换静脉镇痛模式,以求不影响第二产程的进展、产妇的主动屏气用力和新生儿的评分。曲马多静脉镇痛[11],或超短效的瑞芬太尼静脉镇痛[12-14],临床应用是可行、有效的,对母婴无不良影响。先静注负荷量的曲马多(1mg/kg),然后静脉自控镇痛(PCIA)输注0?75%曲马多,单次剂量2mL,锁定时间10min,背景剂量2mL/h。瑞芬太尼无背景剂量PCIA输注15~25μg或0?25~0?5μg/kg,锁定时间2min,进入第一产程末最大加速期时,宫缩频繁,可将锁定时间调为1min。
　　持续输注模式为0?025~0?05μg/(kg?min)。瑞芬太尼的药理特性更适合于已丧失了活跃期最佳的镇痛时机,宫口开大5~8cm进入最大加速期而有剧烈疼痛的产妇,可以弥补目前在第一产程晚期无任何镇痛措施的现状,但需注意给药方式,应用单纯病人自控镇痛泵(PCA)模式,要教会产妇在宫缩来临之前45s按压PCA按钮,持续输注需注意宫缩间期的无效给药和过度镇静的问题。
　　6　可行走的硬膜外镇痛(walkingepidural)
　　许多学者强调“可行走的硬膜外镇痛”,理论上分娩过程产妇采取直立位或行走有利于胎儿的娩出。实际要做到“行走”是较难的,必须降低局麻药的浓度,这样可能会影响镇痛效果,既使应用罗哌卡因、苏芬太尼做到了不阻滞运动神经,让产妇下地行走也实属不易。第一、必须有人陪护,助产士往往无暇顾及。第二、产妇身上连有生命体征监护仪、胎心宫缩监护仪(甚至内监护)、开放静脉输液等影响行走。所以一味地、片面地追求“可行走的硬膜外镇痛” 没有实际意义,临床更需关注的是提高镇痛效果和尽可能少地影响分娩过程。
　　7　分娩镇痛模式
　　目前分娩镇痛应用了国内近十年在麻醉领域的三项新进展:(1)腰-硬联合阻滞(CSEA)分娩镇痛,起效快,用药量小,疗效确切,安全性高。(2)病人自控硬膜外镇痛(PCEA)技术的推广,凸现了硬膜外阻滞镇痛的优越性、安全性,最大限度地克服了它的一些弊端,使这项技术更广泛地应用于分娩镇痛。(3)理论上最适合分娩镇痛的苏芬太尼、罗哌卡因的引进使用,增加了镇痛效果,进一步降低了运动阻滞、产程延长的风险。当然,产程中对产妇的心理安慰、精神放松亦很重要,所以最佳分娩镇痛的模式应为:CSEA+PCEA+罗哌卡因+苏芬太尼+导乐陪伴分娩。
　　8　如何更好地开展分娩镇痛
　　分娩镇痛是一个多学科交融的课题,麻醉医生应了解分娩的知识,产科大夫应懂得麻醉的内容,二者需密切的沟通与配合,培训助产士使其发挥作用,应用新药、新技术,分娩镇痛将会有更好的发展前景。