绝经后泌尿道疾患和处理对策

女性在绝经后会发生一系列的泌尿生殖道的改变。在肾脏的病理改变为肾血流量减少;肾小球滤过率降低;肾小管排泄下降;肾小管再吸收减少等肾功能降低表现。而在膀胱可发生如下改变:膀胱外结缔组织减少;膀胱颈周围弹力纤维减少;尿道黏膜及黏膜下组织厚度变薄;膀胱容量降低,逼尿肌不稳定性增强。这些泌尿道的病理改变使部分女性在绝经后发生疾病,影响绝经后妇女的生活质量,现把常见绝经后泌尿道症状与疾患分述如下。 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
1　常见绝经后泌尿道症状表现
　　(1)尿急:是指一种突发、强烈的排尿欲望,且很难被主观抑制而延迟排尿。(2)尿频:为一种主诉,指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上,成人排尿次数达到日间≥8次、夜间≥2次、每次尿量<200mL时考虑为尿频。(3)夜尿:指患者≥2次/夜以上的因尿意而排尿的主诉。(4)急迫性尿失禁:是指与尿急相伴随或尿急后立即出现的尿失禁现象。(5)压力性尿失禁:腹压的突然增加导致尿液不自主流出。
2　压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)
　　国际尿控协会( InternationalContinence Society, ICS)提出的压力性尿失禁定义为:腹压的突然增加导致尿液不自主流出,不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿,而腹压突然增高时尿液自动流出。北京地区的流行病学调查结果显示成年女性尿失禁现患病率为38?5%,压力性尿失禁占60%,绝经为发病高峰年龄。压力性尿失禁分为两型。90%以上为解剖型压力性尿失禁,产伤和绝经等致盆底组织松弛引发,约不到10%为尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁,为先天性或原因不明。
　　几乎所有的下尿路症状如尿频、尿不尽感及许多阴道膨出症状都可见于压力性尿失禁。腹压增加下的不自主溢尿是最典型的症状, 80%以上的压力性尿失禁患者伴有膀胱膨出。无单一的压力性尿失禁的诊断性试验。压力性尿失禁除常规查体、妇科检查及相关的神经系统检查外,还需作如下相关检查,如压力试验、棉垫试验、指压试验,甚至棉签试验和尿动力学检测等检查排除其他类型尿失禁。
　　压力性尿失禁治疗上分非手术治疗和手术治疗。轻、中度压力性尿失禁患者可考虑非手术治疗,非手术治疗也可用于手术治疗前后的辅助治疗。非手术治疗包括盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、盆底磁刺激、佩带抗尿失禁子宫托等方法。药物治疗包括α-肾上腺素能激动剂和雌激素替代治疗。近年来,几个循证医学研究结果否定雌激素替代对压力性尿失禁治疗作用。但对雌激素低下的绝经后妇女,雌激素替代治疗还可以减轻尿急等其他泌尿道症状,提高患者生活质量。压力性尿失禁的手术方法很多,种类有一百余种。目前普遍认同的有效手术治疗一线方法为耻骨后膀胱颈悬吊术和尿道中段悬吊带术。治愈率为90%左右。随着微创观念的广泛认同,尿道中段悬吊带术已成为治疗单纯压力性尿失禁的首选方法。
3　膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)
　　是一种以尿急症状为特征的征候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁;尿动力学上可以表现为逼尿肌过度活动(detrusor instability or detrusor overactivi-ty),也可为其他形式的尿道-膀胱功能障碍。膀胱过度活动症不包括由急性尿路感染或其他的膀胱尿道局部病变所致的症状。
　　膀胱过度活动症的病因尚不十分明确,目前认为有以下4种可能: (1)由非神经源性因素所致,储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的逼尿肌不稳定临床症状。(2)在较小的膀胱容量时即出现排尿欲的膀胱感觉过敏。(3)尿道及盆底肌肉功能异常。(4)其他,如精神行为异常、激素代谢失调等原因。 膀胱过度活动症诊断步骤:需排除泌尿系感染;排除结核、衣原体等特殊感染;排除泌尿系器质性病变。故应行病原学检查、细胞学检查,必要时泌尿系内镜和尿动力学检查进一步评估。
膀胱过度活动症治疗方法如下。
　　(1)首选治疗:①膀胱训练(bladder drill)　治疗原理是重新学习和掌握控制排尿的技能;打断精神因素的恶性循环;降低膀胱的敏感性;通过延迟排尿,逐渐使每次排尿量>300mL。膀胱训练应有充分思想准备,并认真记好排尿日记。膀胱训练禁忌证为低顺应性膀胱。②定时排尿(timed voiding)　通过定时排尿,减少尿失禁次数,提高生存质量;伴有严重尿频者不适合定时排尿。③盆底肌生物反馈锻炼。
　　(2)药物治疗:非选择性M受体拮抗剂托特罗定(Tolterodine )是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的一线药物。其他M受体拮抗剂药物如奥昔布宁(Oxybutynin),镇静、抗焦虑药如丙咪嗪、安定也有作用。
　　(3)在首选治疗和药物治疗无效的情况下,还可以选择的方法:膀胱灌注辣椒、透明质酸酶;A型肉毒素膀胱逼尿肌多点注射;逼尿肌横断术等外科手术和针灸治疗。临床上压力性尿失禁患者常合并膀胱过度活动症,其治疗原则以膀胱过度活动症为主要症状者首选抗膀胱过度活动症治疗,膀胱过度活动症症状解除以后,压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。
4　尿道综合征(urethra syndrome)
　　是一组没有感染和器质性病变的下尿路刺激症状群。
　　表现为尿频、尿急、夜尿、尿痛、排尿困难、耻骨上不适,有时还可表现为性交痛和性交后尿道不适等症状。绝经后妇女尿道综合征的发生率可达61% ~67%,究其原因可能与缺乏雌激素造成的生殖道和尿道萎缩有关。尿道综合征并非真正炎症,尿常规检查通常正常,菌尿计数每毫升尿液中细菌计数常少于10万或呈阴性。尿道综合征患者常有不同程度的膀胱功能障碍,膀胱镜检查可见膀胱容量缩小、黏膜充血,或呈浅表溃疡。尿道综合征患者易合并泌尿系感染。排尿异常也可由慢性泌尿系统感染和尿道阴道反流等疾患所致。可通过尿动力学检查膀胱尿道排尿图示发现异常表现。对尿道综合征患者经直肠超声检查55%显示有膀胱颈的异常,而正常对照组则29?6%显示有膀胱颈的异常。尿道综合征患者有12?8%发现有尿道括约肌障碍。所以尿道综合征的诊断尚无统一诊断标准,须符合以下条件:具有典型尿频、尿急、尿痛等症状;排除尿路感染;排除结核、衣原体等特殊感染;排除泌尿系器质性病变;排除糖尿病等全身性疾病导致的膀胱功能障碍。尿道综合征由于组织萎缩,治疗上应早期补充雌激素预防组织萎缩,已萎缩者应多方面改善组织的健康状况,口服或阴道补充雌激素和多种维生素,改善组织抵抗力。
5　尿道肉阜
　　又名尿道肉芽肿或血管性息肉。是位于女性尿道口的红色肿瘤样组织,并非真正的肿瘤。是较常见的良性疾病,多发生在绝经后女性。
　　尿道肉阜的真正病因尚不清楚。可能与局部慢性刺激或尿道梗阻等使排尿过度用力有关。因在绝经后妇女多发,有学者提出雌激素缺乏导致阴道萎缩变短向内回缩,因此尿道口向内牵引,尿道后缘黏膜外翻,充血水肿,形成肉阜。
　　少数尿道肉阜患者无自觉症状。多数患者感觉尿道口不适,局部疼痛出血,或在尿道触及小的肿块。排尿时出现烧灼感,性交等接触肉阜时感到疼痛,如出血,一般出血量极少。检查可见肉阜多位于尿道口的下唇,或围绕尿道口呈环状,表面光滑,呈淡红色或深红色,直径在0?5~1cm。当有感染时,可有分泌物,易出血。根据临床表现即可明确诊断。需与尿道肉阜鉴别的疾病为尿道癌,后者一般不痛,肿瘤较硬,尿道被浸润也较硬。无症状尿道肉阜患者不需治疗。有症状者可采用雌激素软膏,效果良好。若治疗无效时,应考虑采用激光、冷冻或手术切除。
　　术后继续用雌激素软膏与热水坐浴等物理治疗,促进创面愈合。尿道肉阜看似小问题,有时也造成患者难以忍受的痛苦,医生必须重视、精心解除患者的疾患。总之,以上介绍的绝经后泌尿道疾患虽非致命性疾病,但影响妇女的生活质量,值得妇产科医生关注和重视。