前置胎盘产前诊断研究进展

前置胎盘是引起妊娠晚期阴道流血最主要的原因，在足月妊娠中的发生率约0．3% 0．5%。随着近年来高龄产妇和剖宫产率显著升高，前置胎盘尤其是合并胎盘粘连、植入的发生率50年问增加了约10倍。胎盘粘连在前置胎盘中发生率高达9．3%，远高于胎盘位置正常者(0．004%)，在合并瘢痕子宫的前置胎盘患者中发生率甚至达到67%。前置胎盘合并胎盘植入已成为剖宫产术后子宫切除的首要原因，由前置胎盘造成的剖宫产后子宫切除风险为5．3%。哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
　　提高前置胎盘产前诊断水平，早期评估类型和风险，对指导临床治疗，选择分娩方式和时机，改善母儿预后均具有重要意义。本文就近年来前置胎盘产前诊断领域，在影像学和生物学等方面的研究进展作一阐述。


　　1 超声检查


　　1．1 胎盘定位超声具有安全、准确且无创的特点，广泛应用于前置胎盘筛查，是首选的检查方法。超声检查可进行胎盘定位，动态观察胎盘迁移，为l临床干预和处理提供可靠参考。
　　应用于前置胎盘产前诊断的超声类型包括经腹超声(TAS)、经会阴超声(TPS)和经阴道超声( I、，S)3种。，rvS是最重要的检查方法，准确性优于TAS，尤其对检查后壁胎盘优势更明显。TAS检查假阳性率和假阴性率偏高，约2% 一25%，原因包括：①膀胱充盈造成子宫下段前后壁靠拢，易造成胎盘位置低的假象；②Tvs探头不能充分接近胎盘下缘，图像显示满意；~TAS对宫颈内口辨识困难；④TAS由于羊水及胎先露的干扰，对后壁胎盘显示欠佳。研究发现，孕中期腹部B超检查拟诊低置胎盘者，近60%经Tvs复查为正常位置胎盘，孕晚期假阳性率约为12．5%。
　　TPS联合TAS具有安全准确的优点，可作为Tvs的补充和替代。TPS对子宫下段，尤其是接近子宫内口处显示理想，但对宫体上部显示欠满意。TAS对子宫及胎儿整体观察良好。
　　联合两种方法可相互取长补短，提高诊断的准确率。
　　循证医学认为：①rITvS检查不增加阴道流血的风险；怀疑存在胎盘低置时应尽量采用TvS。② 建议1"vs检查者以毫米(mm)为单位描述胎盘下缘达到或超过宫颈内口的距离；孕l824周Tvs检查提示胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口者，应连续复查胎盘迁移；胎盘下缘覆盖宫颈内口距离>15 mln，预示足月为前置胎盘风险升高。③ 妊娠26周时，胎盘下缘距离宫颈内口<20 mm或覆盖内口<20 mln，应根据孕周、胎盘下缘距离大小、I临床表现(如有无阴道流血等)定期复查胎盘位置；孕晚期胎盘下缘覆盖宫颈内口≥20 mln强烈预示剖宫产终止妊娠。④妊娠35周后 Ⅳs检查测量的胎盘下缘与宫颈内口的距离，对决定分娩方式具有重要参考意义，>20 min阴道分娩成功可能性大；0 20 mln虽可能阴道分娩，但剖宫产风险增加。⑤妊娠35周后胎盘下缘覆盖宫颈内口为剖宫产指证。
　　胎盘前置状态在孕晚期复查最佳的时间及频次，目前尚有争议。一般认为，无症状患者，妊娠中期超声检查提示胎盘下缘达到或仅覆盖小部分宫颈内口者可于孕36周左右复查；妊娠中期胎盘下缘覆盖绝大部分或全部宫颈内口者，复查应提前至孕32周，以便及时发现前置胎盘，给予积极处理。
　　Ghourab指出，胎盘尤其是边缘部分增厚，是预示产前出血风险增加和母儿预后差的重要因素。前置胎盘合并胎盘后方海绵状或湖片状暗区及胎盘内多个腔隙时，前置胎盘出血风险极高。测量胎盘厚度，并描述胎盘后方及胎盘内暗区，可为l临床处理提供重要资料。
　　1．2 鉴别胎盘粘连和植入前置胎盘发生胎盘粘连、植入风险明显升高，鉴别此类高危患者是前置胎盘产前诊断的重要环节。上世纪3o年代胎盘粘连发生率不足1／30000，到1982?2OO2年的20年间已高达1／533。胎盘附着异常的类型和程度
与产科风险及预后密切相关。对胎盘粘连程度和性质做出准确产前诊断，可在分娩前充分准备，选择最佳分娩时机和手术方式，减少产后出血和子宫切除风险，降低孕产妇死亡率和患病率。
　　首先，应针对高危人群进行早期重点筛查。高龄和剖宫产史是胎盘粘连或植入的两个独立的危险因素。有2次以上剖官产史的高龄产妇发生胎盘粘连的风险达39%。绝大多数胎盘粘连或植入在孕中晚期诊断，但目前已有早孕期超声诊断胎盘植人并经病理学检查证实的个案报道。
　　其次，掌握胎盘粘连的超声诊断标准。典型声像表现包括：① 胎盘后子宫肌层低回声区消失；②子宫膀胱腹膜返折强回声线不连续；③胎盘内腔隙状回声；④胎盘组织团块凸起于子宫浆膜面。黑白超声、彩色多普勒超声和三维超声诊断标准 3 如表1所示。
表1 黑白超声、彩色多普勒超声、三维超声
胎盘粘连诊断标准
诊断标准P (%)NIW(%)
注：PPV为阳性预测值；NPV为阴性预测值。
　　再次，选择适宜的超声检查手段。Shin等” 认为三维超声在鉴别诊断胎盘粘连方面具有重要价值，可作为常规二维超声的重要辅助手段。该研究进一步探讨了依据超声诊断标准鉴别排除胎盘粘连的处理流程。前置胎盘患者超声指标阴性(见表1)，除外既往剖宫产史和子宫手术史，孕妇血清甲胎蛋白(ArP)不高，胎盘粘连风险低；仅1项超声诊断标准阳性，该指标PPV<NPV，仍倾向于胎盘粘连低风险；1项或多项指标异常，该指标PPV>NPV，则高度怀疑合并胎盘粘连或植入。


　　2 磁共振成像(MRI)


　　MRI是诊断前置胎盘类型的重要辅助手段，结果客观、准确。与超声相比，MRI显示软组织更清晰，范围更开阔。MRI对诊断瘢痕子宫、非前壁胎盘及可疑胎盘粘连、植入的病例更有价值。超声检查高度可疑或诊断不明确者，MRI可作为进一步的检查手段。
　　目前，MRI诊断胎盘附着异常尚无统一诊断标准。大量研究总结了胎盘附着异常的一些特殊MRI表现。胎盘粘连显示胎盘附着处肌层变薄、欠规则；胎盘植入则可见子宫肌层受累；胎盘穿透可见病灶侵犯至浆膜层，甚至膀胱、肠管等临近组织。
胎盘植入有以下3个特征：子宫肌壁异常膨突；胎盘声像不均质；T2W相胎盘内部呈现暗带等。借助这些特征，MRI可评估胎盘侵入肌壁的范围和程度、临近组织器官受累情况，为制定治疗方案和选择手术方式提供参考。例如，对胎盘植入者在终止妊娠前行介入栓塞治疗，术中放弃强行剥离胎盘，可减少产后出血风险。
　　动力学MRI将钆元素作为造影剂，有助于识别滋养组织侵蚀深度，鉴别胎盘粘连、植入和穿透等不同类型。但静脉注射钆的安全性尚未得到证实。钆可进入羊水为胎儿所吞咽，动物实验证实，钆对小鼠胚胎发育存在影响，故动力学MRI尚处于实验探索阶段。


　　3 生化指标


　　3．1 细胞游离胚胎DNA Lo等在1997年首次报道采用聚合酶链反应(PCR)，从孕妇胞浆或血清中检验游离胎儿DNA。目前已应用于妊娠期高血压疾病、染色体异常、前置胎盘等疾病的产前诊断领域。研究发现，前置胎盘和胎盘粘连患者，由于蜕膜受损诱发母体免疫反应，孕妇血清游离胚胎DNA滴度升高，胎盘植入时升高尤其显著。动态监测该指标，在产前诊断和胎盘残留治疗、随访等方面具有应用前景。
　　3．2 DNA微阵列DNA微阵列是一种高效基因分析技术，通过微量(10?40 gg)mRNA进行杂交增殖及逆转录，获取大量DNA片段，从而辨别基因结构，在DNA水平诊断疾病。在胎盘发生过程中，母胎界面绒毛组织学变化与基因表达密切相关。研究认为，该技术有助于认识胎盘附着异常的组织学发生过程。
　　3．3 其他生化指标研究发现，不同种类的胎盘mRNA可作为生化指标分别对妊娠期高血压疾病、滋养细胞疾病、双胎输血综合征、胎盘粘连性疾病等进行产前诊断。用于诊断胎盘定位异常的指标主要包括人胎盘生乳素mRNA(HPL mRNA)和人绒毛膜促性腺激素mRNA(~-HCG mRNA)。血清HPL mRNA水平异常升高，预示胎盘植入及存在潜在的子宫切除风险。
　　Tseng等报道，血管内皮生长因子(VEGF)上调、血管内皮生长因子受体2(V~rR-2)下调与胎盘粘连的发展相关。此外，肌酸激酶、孕妇血清AFP、游离 HcG水平也用于前置胎盘产前诊断，但准确性有待进一步研究。


　　4 手术室检查


　　阴道检查可为前置胎盘提供最直观的证据。随着超声检查的广泛应用，阴道检查现已少用。需在备血、作好急诊手术准备的基础上在手术室中进行。适用于下列情况：已进入活跃期；超声不能确诊；少量阴道流血但生命体征平稳；怀疑胎盘低置或边缘性前置胎盘。以下情况不宜检查：活动性、大量阴道流血危及生命时；胎位异常、头盆不称，阴道分娩困难者；胎心率异常；超声明确提示部分或完全性前置胎盘。检查方法先用窥阴器检查有无阴道壁静脉曲张破裂，官颈是否已消失。然后用手指在阴道穹隆部轻柔触诊，手指与胎先露间有较厚的软组织，应疑为前置胎盘。