从人工流产到促进避孕药具的使用

1　世界人工流产现状与降低人工流产率在改善生殖健康方面的意义
　　在2004年5月召开的世界卫生大会上,WHO正式提出了生殖健康战略,明确指出了当前世界生殖健康方面应优先高度关注的五大领域:①孕产妇保健;②避孕药具使用和不孕症诊治;③人工流产;④生殖道感染;⑤促进性健康。可见促进避孕药具使用,减少人工流产,已经成为全世界在改善生殖健康方面共同关注的公共卫生问题。 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
2　中国大陆地区人工流产状况
　　2?1　中国大陆地区每年人工流产数字统计　据卫生部正式公布的每年人工流产数字(见表1),我们可以看出这样的规律,70年代中国每年人工流产例数在400万左右;80年代初,上升到800万左右;90年代初达高峰,每年约1400万例。从1995年到目前,一直在700万左右。
　　2?2　中国大陆地区已广泛开展药物流产　1991年11月,卫生部正式批准国产的米非司酮(RU486)用于临床,到1993年11月,RU486与PG05阴道栓剂配伍已经几乎在全国所有城市广泛应用。从1993年底,开始应用米索前列醇与RU486配伍,使得药物流产得以普及。到目前为止,在全国各个省(市、自治区)的各级地、市、县,都开展了药物流产服务。在城市,各级医院或门诊(包括省、市、区、部队、街道等)都提供药物流产服务。
　　1995每年人工流产总例数在700万左右,与上世纪90年代初比有所下降,这是否与药物流产的广泛推广、普遍使用,特别在非卫生部主管的医院和门诊的大量使用有关,值得思考。卫生部统计的每年人工流产例数仅是从卫生部管辖的大中型国营医院统计上报数得出的。

表1　卫生部正式公布的1976~2004年人工流产数(万例)
年份人工流产例数年份人工流产例数
19764741993950
19809531994947
198212421995748
19848891996883
198510931997659
198611581998738
198710491999676
198812682000666
198910382001628
199013492002681
199114092003722
199210422004714
3　中国大陆地区重复人工流产状况
　　3?1　重复人工流产的发生率　由于在社会人群中调查,很难得出准确的重复人工流产的发生率。所以,到目前为止,已发表的重复人工流产数据,大多数都是来自不同人群亚组的资料。在不同人群亚组中,人群亚组的同质性差异很大,故得出的重复人工流产发生率也会不同。这些人群亚组主要包括:①人工流产妇女。 ②产前检查妇女。③婚前检查妇女。④未婚女青年。
　　3?1?1　重复人工流产的发生率　在中国大陆地区许多城市,都有关于重复人工流产研究的资料。例如,上海市重复人工流产发生率为44?1%;郑州市为56?4%,其中3次及3次以上人工流产者占5?3%;在北京市为55?2%。沈阳市,占24?2%。
　　由于以上研究得出的重复人工流产发生率,分母均是到医院寻求人工流产服务的流产妇女,故重复人工流产发生率较高,大多数在30%~56%之间。
　　3?1?2　产前检查、婚前检查及未婚妇女中的重复人工流产的发生率　就产前检查妇女的重复人工流产发生率而言,在北京为10?0%,在上海为5?2%。在婚前检查妇女中,十堰市的重复人工流产发生率为8?43%。
　　在未婚妇女中,上海的重复人工流产发生率为2?7%,北京市未婚重复人工流产女性(年龄均小于22岁)占30?0%。
　　从上述不同人群亚组的重复人工流产数字中我们可以看出,人工流产妇女是易发生再次人工流产的高危人群。
　　3?2　重复人工流产与高危人工流产
　　3?2?1　重复人工流产次数　据国内文献报道,有一名妇女接受人工流产的次数最高达15次,此妇女仅有34岁。还有一位妇女年龄42岁,做过12次人工流产。
研究已证明,人工流产次数越多,其流产并发症和后遗症发生率越高。例如,在经历过3次或3次以上人工流产的妇女中,其人工流产并发症发生率,在城市达34?62%,在农村达43?75%。
　　3?2?2　重复人工流产与高危人工流产因素　高危人工流产有9项主要高危因素:①年龄<18岁或>50岁。②半年内有2次人工流产史。③剖宫产术后或产后1年之内哺乳。④生殖道畸形或有盆腔肿物。⑤子宫位置高度倾屈或暴露宫颈困难。⑥既往妊娠有胎盘粘连及大出血。⑦有子宫穿孔史或阴道宫颈穿破史。⑧脊柱、下肢、盆腔病变不能采取膀胱截石卧位者。⑨并发内科严重器质性疾病或出血性疾病史
　　北京市10家大医院,对8846例人工流产妇女的研究表明,高危人工流产占14?54%。在上述9项高危因素中,可预防因素占72?15%。而最常见的高危因素为:半年内有重复人工流产,占35?97%。人工流产妇女年龄小于18岁的,占6?37%。两者共占42?34%。
　　研究也表明,首次人工流产年龄越小,发生重复人工流产的几率越大。所以,上述结果提示,降低重复人工流产发生率,将有利于降低高危人工流产发生率。
　　3?3　国家人口计划生育委员会科学技术研究所主持的欧盟项目???最新的重复人工流产研究结果
　　3?3?1　重复人工流产发生率　2005年,我们在北京8所大医院,对2130例人工流产妇女的最新研究结果表明:在小于25岁的人工流产妇女中,36?9%有重复人工流产;在大于或等于25岁的人工流产妇女中,有64?6%有重复人工流产。平均重复人工流产发生率为50?8%。高危人工流产发生率占7?6%。
　　3?3?2　重复人工流产与避孕药具的使用　在重复人工流产妇女中,本次人工流产是由于未采取避孕措施而造成的占62?6%(而非重复人工流产妇女中仅占56?2%)。另外,在避孕失败者中,所占比例最高的是使用传统避孕方法(体外排精和安全期)。在重复人工流产妇女中,使用传统避孕方法失败的占53?4%,高于非重复人工流产者。这都表明,在这些重复人工流产妇女中,上次人工流产后的计划生育服务没有很好地落实,没能很好地促使流产妇女在流产后使用现代避孕措施。
　　在我们调查的1008例25岁以下的流产妇女中,虽然曾使用过避孕套的占70?2%,但其中每次同房都用避孕套的仅占8?7%。在1008例流产妇女中,有40?3%使用过安全期避孕,41?0%使用过体外排精,但是使用宫内节育器(IUD)的仅占0?7%。这表明,在流产后仍坚持避孕和使用长效避孕措施方面,也有很大差距。
　　3?3?3　重复人工流产与避孕知识　在重复人工流产妇女中,仅有3?8%的人知道人工流产后2周内可恢复排卵。50%以上的流产妇女认为,安全期避孕法最适合青少年使用,50%以上的流产妇女认为事后立即冲洗阴道,能有效避孕,50%以上的人不清楚紧急避孕药的正确服用方法。
4　国际上提倡的流产后服务(Post-abortionCare,PAC)的核心和成功经验
　　4?1　国际上提倡的PAC的核心　1996年,PAC已经成为国际上生殖健康与计划生育领域的主流。在1998年,国际流产后服务组织提出了“流产后优质服务框架”,即提倡流产后服务不应只包括流产后并发症的医疗服务,更应包括流产后计划生育服务和生殖健康综合服务。2002年,国际流产后服务联盟,进一步完善了PAC的模式,提出规范化的PAC核心成分应包括五个方面:①流产并发症的医疗服务;②流产后计划生育服务;③流产后咨询服务;④流产后社区服务;⑤流产后生殖健康综合服务。
　　4?2　国际上推广PAC的成功经验　从2001年起,美国国际开发署在全世界40多个国家大力推广PAC,这些国家不但包括发达国家(欧美国家),而且更包括广大亚洲、非洲、拉丁美洲中的发展中国家。美国国际开发署总结了国际推广PAC的成功经验,要点如下:①要充分利用现有资源,包括,现有的系统、场所和现有生殖健康/计划生育项目。②应强调:流产后避孕与分娩后及通常情况下避孕的不同点。③保证连续不断的避孕药具提供。④在开展流产后计划生育服务宣教时,要用准确而易懂的语言。
　　许多国际推广PAC的成功经验表明,人工流产后更需要及时避孕,人工流产后坚持使用和正确使用避孕药具,可以有效地降低人工流产发生率。连续不断地推广优质的PAC,可以有效地提高避孕药具的使用率,有效地降低人工流产发生率。
5　从人工流产到促进避孕药具使用的几点思考
　　在中国,重复人工流产发生率相当高,高危人工流产也占相当比例。这种现象与没有大力推广规范的PAC有关,特别是与没有十分强调流产后计划生育服务有关。
　　具体来说,这直接与没能落实流产后避孕药具使用有关,与流产后没能落实使用避孕药具,没能落实正确地使用避孕药具,没能落实使用现代避孕药具,没能落实大力提倡使用长效避孕措施有关。这种人工流产后,在落实避孕方面的“五个没能落实”,是相互关联,互为补充的,只有在这五个方面全面整体促进,才能发挥最大的避孕效果。
　　而PAC的五个核心成分,正是促进消除上述“五个没能”的重要手段。因此,我们的结论是,我们应当将提供规范化的PAC,作为促进“从人工流产到促进避孕药具使用”的切入点。目前,中国迫切需要引进规范化的PAC,尤其是流产后计划生育服务,在推广PAC方面,中国不存在社会和法律方面的障碍。
6　推广规范化流产后服务的重要性、必要性和合理性
　　规范化PAC可以极大地有利于增加人工流产后的避孕药具使用,有利于降低重复人工流产,有利于降低人工流产,从而有利于促进“从人工流产到避孕药具使用”的目标实现。
　　推广PAC的重要性在于:增加有效的避孕药具使用,可大大降低非意愿妊娠率,从而降低非意愿出生率和人工流产率,从而在改善妇女生殖健康方面和在节省有限的卫生资源方面,都具有重要的公共卫生意义。
　　推广PAC的必要性在于:目前,我国政府已把以人为本写入我国宪法,国家大力促进生殖健康和计划生育的优质服务,以服务对象为中心,以群众的需求为导向,已经成为对卫生服务和计划生育服务的基本要求。广大人工流产妇女,对PAC服务的需求极大,开展PAC势在必行。
　　推广PAC的合理性在于:目前,在我们城市中的大中型医院,都正在大量提供人工流产服务。在这些医院,有高素质的医护人员队伍,有较正规的人工流产服务规范,有较好的人力、物力、财力和场所资源,这些都为开展规范化的PAC打下良好基础。我们认为,只要增强广大医务人员自觉开展PAC的意识,制定适合我国国情的,有关的PAC规范,营造推广PAC的工作环境和社会环境,充分地利用和合理地配置现有资源,以城市大中型医院为推广PAC的“先行者”,在全国范围逐步地、全面地推广规范化的PAC是可行的。 实现从人工流产到促进避孕药具的使用,全面改善妇女的生殖健康,妇产科医务人员是义不容辞的,也是可以大有作为的。