重视高龄妇女的妊娠和分娩

随着年龄的增长,妇女从青年进入中年时期,全身各个器官从功能旺盛阶段向衰退逐步过渡,其中以神经内分泌、生殖器官比较明显。发达国家妇女平均年龄已达80岁,但在40岁以后其生殖功能已明显减退,50岁左右达绝经期。因此,讨论高龄妇女妊娠问题,势必要探讨什么年龄段是妇女的最佳生育时期。英国皇家妇产科学会(2001)公布的1985~1999年妇女生育年龄与母亲死亡率(maternalmor-talityrate,MMR)的关系是一份很有价值的资料。在该时期,英国共有1200例孕产妇死亡,MMR为12?1/10万,将孕产妇年龄分为<20岁、20~24岁、25~29岁、30~34岁、35~39岁及>40岁。在上述年龄段MMR相应各为8?2/10万、7?2/10万、9?0/10万、11?5/10万、20?7/10万及35?5/10万。在同一文献中,还对1991~1999年死亡的747例孕产妇,按不同产次作MMR计算,结果是产次越高,MMR越高,当≥4产次时MMR为35?0/10万。关于围生儿死亡率(perinatalmortalityrate,PMR),最近Jacobsson等(2004)发表一篇从1987~2001年1566313例次分娩的PMR与孕产妇年龄关系的报告,其中20~29岁、40~44岁及≥45岁3个年龄段的PMR各为50/万、100/万、140/万。 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
　　以上关于MMR及PMR两篇基数极大的报告都表明20~29岁应该是妇女妊娠的最佳年龄,随着孕妇的年龄增长则危险增多,≥35岁的妊娠对母亲和围生儿的风险值已明显上升。这也就是把≥35岁的妊娠称为高龄妊娠的缘故。
　　1　为什么要对高龄妇女的妊娠问题给予更多关注
　　从上个世纪50年代以来,全球经济快速增长,人们对传统生活观念的转变及在医学科学上辅助生殖技术的进步,妊娠妇女的年龄结构正在发生变化,高龄妊娠妇女正在逐步增加。一般而言,≥35岁的妊娠妇女约占总妊娠人数的10%。在发达国家中,美国2002年国家生命统计报告表明,在过去的30年(1970~2000)中,妇女平均妊娠年龄1996 年正在逐步增加。另外,加拿大的Alberta地区1990年及≥35岁妊娠的分娩数占总分娩数的比例从8?4%增加至12?6%。这些都表明在一些发达国家中妊娠的平均年龄在增加,高龄妊娠妇女有增多的趋势。我国人口众多,地域辽阔,一是多年来执行计划生育政策,二是各地区经济发展、文化水平及卫生条件不同,高龄孕妇在孕妇总数所占比例亦各有不同。上海是全国经济发达地区之一,目前常住及流动人口已近2000万。回顾上世纪80年代初期,由于大量未婚女知青返城,上海孕产妇平均年龄近30岁,以后逐年下降,至上世纪90年代,年轻的外来人员进入上海,数量逐年增加,至2005年,外来人口分娩总数已与本市常住户口分娩总数持平。由于外来人口居住分布不均,以致高龄孕妇发生率在各区亦有差别。从近5年(2001~2005)观察,≥35岁产妇为4%~5%,其中初产妇约2%~3%。自1999~2005年,上海市≥35岁孕产妇死亡数占全部孕产妇死亡数的14?36%,可见≥35岁妊娠的风险明显升高。
　　2　高龄妇女妊娠所面临的问题
　　2?1　卵子的质量　高龄妇女妊娠首先遇到的是卵子的质量问题。随着年龄的增长,至中年以后,卵子本身逐渐老化及环境影响的积累,35岁以上的孕妇发生染色体不分离的几率比正常孕妇高,如25~35岁孕妇的21-三体发生率为0?15%,35~40岁为1%~2%,40岁以上可达3%~4%;其他还有18-三体及13-三体。以上数字还没有把因染色体异常而导致流产的数字包括在内。另外,根据国内已有的资料统计,尽管我国高龄妊娠仅占妊娠总数的4%~5%,但其胎儿染色体异常检出数却占总的异常检出数的10%~40%。因此,35岁以上孕妇应进行产前诊断。目前产前诊断首先是孕早、中期母亲的血清学筛查,常用的指标为甲胎蛋白(αFP)、人绒毛膜促性腺激素(βHCG及HCG)、非结合性雌三醇,其他还有抑制素A(inhibin-A)及妊娠相关性血浆蛋白(PAPP-A),以上的筛查指标常以组合方式进行,以提高筛查检出率。新的产前诊断方法是在孕11~14周时以超声检查胎儿颈部透明层(nuchaltranslucency,NT)和胎儿鼻骨(nosebone,NB)也有助于早期发现21-三体,但以上检查国内目前仅在部分城市的部分三级医院开展,缺乏统一的方法、方案和筛查指标,技术人员不多,水平亦参差不齐,并缺乏大样本报告。因此,要普遍开展当需继续努力。至于孕中期用超声对胎儿中枢神经系统、心脏及消化系统、骨骼系统等大的畸形进行筛查,在大中城市的二、三级医院已普遍开展,但技术水平不一,对某些复杂的畸形仍时有漏诊。当高度怀疑染色体异常或某些遗传性疾病需作侵入性检查,如绒毛活检、羊膜腔穿刺及经皮胎儿脐血管穿刺作染色体分析,目前仅在大城市的部分三级医院开展,除两广工作较有基础外,其他尚在积累经验阶段,缺乏大数量病例的报告。
　　2?2　妊娠并发症及合并症　高龄孕妇的病理性妊娠较一般孕妇的发生率明显增加,母亲和围生儿的风险明显升高也是毋庸置疑的。对此国外文献早有报道,国内的报道也日益增多。高龄孕妇妊娠并发症发生率的增加首先表现在流产及早产的发生率增加,妊娠期高血压疾病的发生率增高达2~3倍,其中重度妊娠期高血压疾病的比例增加,因之使胎盘早期剥离、卒中及产后出血等的发生率增加。另外,由于辅助生殖技术的应用,双胎、三胎亦增多,也使相应的并发症增多;再者,因有多次人工流产或多次妊娠史,前置胎盘及植入性胎盘的发生率亦增高。以上的并发症除使母亲的危险增加外,对胎儿的影响是早产儿及低体重儿的发生率明显增加,新生儿的并发症也明显增多。在妊娠合并症中妊娠期糖尿病发生率增高,因之巨大儿的发生率亦增加。由于孕妇年龄的增加,合并妇科疾病如子宫肌瘤、子宫内膜异位症的患者亦较年轻孕妇为多,不可忽视的是合并妇科恶性肿瘤如宫颈癌的也偶有发生,这些都是值得警惕的问题。
　　2?3　妊娠期心理变化　近几年来,我国医学界对心理学的研究比较重视,产科也不例外。高龄孕妇特别是文化程度高的高龄初产妇常常处于一种既欣喜又恐惧、焦虑、缺乏安全感的复杂矛盾心态中,她们祈求胎儿正常、健康,但她们也知道自己妊娠和分娩过程会有更多困难而需要帮助。国内已有一些研究高龄孕妇心理的文章,这是很好的现象,希望能进一步深入研究。
　　2?4　分娩方式　在分娩方式上,国内、外文献都提到高龄妊娠的剖宫产率升高,但国外文献中的剖宫产率一般都在15%~22%,高龄妊娠则在30%左右;而我国的大中城市的剖宫产率高达40%或以上者绝不在少数,高龄初产孕妇的剖宫产率则可能达到70%~80%。在我国促使剖宫产率升高的因素十分复杂,所以要降低剖宫产率,我们有很多工作要做。
　　目前在城乡结合部及比较贫困的农村,部分产妇包括相当一部分高龄孕妇在非法接生点分娩,这些无证接生者任意作阴道检查,乱用缩宫素导致严重感染和严重软产道损伤而死亡者并不罕见,即使在上海周边地区也屡有发生,外来人口中孕妇不做产前检查者较多,少数孕妇在无证行医者处分娩,使孕产妇死亡数增加,其中≥35岁者所占比例较高,并有逐年增高趋势,近6年来上海市外来人口中≥35岁孕产妇死亡数为本地人口≥35岁孕产妇死亡数的4?3倍。这也是行政管理部门和我们都应该注意的。
　　3　对高龄妇女妊娠应作的工作
　　高龄妇女妊娠时应该给予足够的重视,在我国,尚有很多方面亟待解决,对此,特提出以下建议:(1)我国幅员辽阔,应该进行有代表性的高龄妊娠的多中心流行病学调查,样本的数量要大。内容包括各年度的城市、农村高龄妊娠(包括初产及经产)人数、占孕产妇人数的百分比、孕产妇死亡率、围生儿死亡率、主要并发症及合并症等。数据的采集有利于今后有关政策及具体对应方法的制定。(2)有目的的做多种多样的科普宣传,让广大群众了解什么是最佳生育年龄、高龄妊娠可能面临哪些风险、高龄孕妇应该怎样保持良好的心态、高龄妇女妊娠后为什么要做产前诊断等。(3)切实做好高龄孕妇产前诊断工作,如前所述,产前诊断在我国目前仅在部分大、中城市的部分二、三级医院开展,其中,超声筛查大畸形做得较多,而染色体异常的系统检查开展较少。究其原因是多方面的,首先是对产前诊断缺乏认识,特别是被检查者缺乏认识而拒绝检查;其次是技术要求高而缺乏受过专业训练的合格技术人员;再有收费标准低而没有作相应的调整,重要的是这些风险高的检查容易发生医疗纠纷。因此,在产科工作方面要加强医务人员对产前诊断的专业知识教育,制定统一的技术规范和质量控制标准,加强各类技术人员的培训,完善实验室设备,开展有区域代表性的多中心研究以获取有大样本为基础的各不同人群、不同年龄的正常值以及高危人群特别是高龄孕妇的切割值,进一步提高超声诊断水平,重新制定各项检查的收费标准;有条件的单位,要开展非侵入性产前诊断方法的研究,寻找准确性高而容易被患者接受的产前诊断方法。(4)做好高龄妊娠的产前检查及分娩处理,产科医生应该熟知高龄孕妇的心理状态及各种可能出现的并发症和合并症,要善于和她们交流,帮助她们正确认识妊娠的生理过程,什么是病理表现,以解除她们的顾虑。医生要能及时发现并发症与合并症,并做出恰当处理,对任何小节不要忽略,例如妊娠早、中期有不规则阴道出血,如果仅依靠超声而不作妇科检查而得出先兆流产的诊断,就有可能遗漏宫颈恶性病变延误患者诊断的可能。
　　关于分娩方式,对无并发症及合并症而骨盆大小、胎儿大小及胎位均属正常范围、宫颈条件好的高龄初产妇可以劝告试产,产程中医生全程陪同以减轻孕妇的恐惧,增加安全感。(5)加强农村及城乡结合部妇幼保健管理工作,宣传计划生育,积极开展产前检查及新法接生,坚决取缔无证接生以减少孕产妇特别是高龄产妇的死亡。