产科麻醉临床指南

大纲：
一、 妊娠期生理改变
二、 麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响
1、麻醉性镇痛药
2、镇静安定药
3、全身麻醉药
4、局部麻醉药
三、剖宫产的麻醉
1. 麻醉前的评估
2. 剖宫产麻醉注意事项
3. 麻醉方法
4. 高危妊娠产科麻醉
四、分娩镇痛 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
1、椎管内阻滞的时机
2、椎管内阻滞的药物及浓
二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响  
      胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘。很多因素都可影响药物的扩散速度，包括胎盘两侧的药物浓度差，膜的厚度以及扩散面积，子宫以及脐静脉的血流速度；药物的因素包 括分子量的大小（小于 500 道尔顿），高脂溶性，低蛋白结合率，低离解度。几 乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而对于神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。      

1、麻醉性镇痛药   
   1）哌替啶       哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注 50-100mg 或静脉 25-50mg，有较好 的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后 40-50 分钟或静注后 5-10 分钟，作 用时间一般为3-4小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。哌替啶的抑制程度和用药的剂量、给药－胎儿娩出的时间有明显的相关性。有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。    
   2) 芬太尼       芬太尼半衰期短，因此适用于分娩中连续用药，可以静脉给药也可以患者自控给药，但由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科中的应用受到限制。芬太 尼可迅速通过胎盘，其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注 50-100ug 或静脉 25-50ug，静脉注药后3-5分钟作用达高峰，维持时间30-60分钟。有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，在临床上应用很广。   
    3）吗啡      因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代。    
4）瑞芬太尼      瑞芬太尼是一种作用强的短时效 μ阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明。  
    4）布托啡诺和纳布啡      这是两种合成的阿片受体激动－拮抗药，2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸 的抑制作用和 10mg 吗啡的作用相当。但再增大剂量，呼吸抑制的作用并不随着 剂量的增大而增加。这两种药的临床剂量可引起胎心的改变，和上述阿片类对比，没有研究证明这两种药有什么特别的优点。         
    5）非麻醉性镇痛药：曲马多      曲马多主要作用于?受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持4-6小时，因此适合于分娩镇痛的孕妇。分娩时，100mg曲马多静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。   
   2、镇静安定药       
1）安定       安定在分娩过程中可用于镇静和抗焦虑，但其容易通过胎盘，静脉注射 10mg 在 30~    60 秒内，或肌肉注射 10~20mg 在 3~5 分钟内即可进入胎儿。安定在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害。  
   2）咪达唑仑      咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定， 对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的 1.5~2 倍。本身 无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。   
3）氯丙嗪和异丙嗪     主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑制，少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝损害者慎用。
有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异 丙嗪合用。异丙嗪静脉注射 1.5 分钟后即出现在脐静脉血中，15 分钟之内达到平衡。异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用。   
3、全身麻醉药     
1）硫喷妥钠        硫喷妥钠是产科最常应用的全麻诱导药。临床研究表明，全麻用 4-7mg/kg 硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷妥钠可迅速通 过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高，因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑 制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过 7mg/kg。因胎儿窒息而需作急症剖宫产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用，故仍可考虑用本药作麻醉诱导。    
2）氯胺酮      氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。 有报道静脉用 2mg/kg 以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。  
    3）异丙酚     为新的静脉催眠药，催眠效能较硫喷妥钠强 1.8 倍。起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg?kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有人报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。但异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，易影响胎儿血供，故应慎重。  
    4）依托咪酯      依托咪酯 0.3mg/kg 可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。
     5）肌肉松弛剂      在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。      6）氧化亚氮
    氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。当然，当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药。    
7）氟烷、安氟烷和异氟烷      氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异氟烷次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度的上述全麻药，会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安氟烷或异氟烷。临床研究表明，50%的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉药（0.5%氟烷或1%以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果较好，对子宫收缩的影响轻，对新生儿没有明显的影响。     
4、局部麻醉药      产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、2-氯普鲁卡因。利多卡因多用于剖宫产的麻醉，1.5～2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。而布比卡因和罗哌卡因因为在低浓度时具有运动-感觉神经分 离阻滞的特点，因此更常用于分娩镇痛。
     1）布比卡因      布比卡因是一种酰胺类长效的局麻药，通常用于产科蛛网膜下腔阻滞或硬膜外分娩镇痛。布比卡因具有较高的蛋白结合率，胎盘的转运率较低（脐血和母血 的浓度比为 0.3 左右），从硬膜外进入母血的布比卡因只有极少量进入胎儿。因 此，临床常用的低浓度布比卡因