无痛人流的药物学及进展

一、人工流产术
人工流产是用人工方法终止妊娠，根据妊娠子宫大小及其他因素，一般采用吸宫术、钳刮术、水囊引产及子宫切开取胎术。妊娠6-8周多应用负压吸引法，10-14周可用钳刮术。
二、人工流产对病人生理的影响
支配子宫的内脏神经主要来自T10?12，Ll-2交感神经支及S2-4副交感神经主要分布于子宫颈，并在宫颈旁内口形成宫颈旁神经丛。在交感与副交感神经的传出纤维中同时会有传入的感觉神经纤维，感觉神经末梢在宫颈口内尤其丰富，术中扩张颈口和吸刮子宫壁时均会产生较强烈痛感，同时因交感副交感神经(占优势)反射影响病人血压和心率，严重时出现人流综合症。病人表现心率过缓，心率不齐，血压下降，面色苍白，头昏、胸闷恶心呕吐、身出冷汗，甚至可出现抽搐、昏迷。 哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
三、人工流产镇痛术
人工流产手术简单，需时短暂，吸宫术顺利时3-5分钟即可结束操作。但术中扩张子宫颈和刮吸子宫内膜时可使病人感到极度疼痛和不适，强烈性刺激可引起反射性心率、血压变化。虽然多数症状于病人休息后可自行缓解，但对原有心肺疾患病人也可能造成严重后果。因此如何采用适当方法使孕妇在安静、平稳、无痛的状态下平安完成手术，避免不良反应发生，近年来以受到普通关注，镇痛的方法也日臻完善。
人工流产镇痛方法有以下几种：?
1．全身用药：通过口服、肌肉或静脉注射镇静镇痛药物可以缓解受术者的精神紧张， 提高痛阈，减轻人流不良反应。?
2．局部麻醉：人工流产可应用表面麻醉或宫颈旁组滞麻醉。?
3．硬膜外组滞：麻醉平面足够手术需要，能完全消除术中疼痛，获得满意的麻醉效果 ，但因操作技术要求高，有发生并发症的危险，而且麻醉恢复时间长，不适用于门诊人工流产手术，一般仅适用于住院条件下的特殊病例。?
4．全麻：由于手术特点，以全麻方式提供人流镇痛要求选用起效快、苏醒快、镇痛效 果好、醒后无不良后遗作用的麻醉药物。?
下面重点介绍几种药物的药理作用：?
氧化亚氮：
又名笑气为无色具有甜味无刺激性气体。是不爆炸、不燃烧的气体麻醉剂，但有 助燃性质。诱导和苏醒迅速平稳，单独使用常造成缺氧意外。
（一）、中枢神经系统：
　　大脑皮层可很快被抑制，镇痛效应明显，嗅觉减弱。对皮下中枢有有所影响，延髓中枢不受抑制，呼吸量有些增加，但咽喉的应激性减低，咳嗽反射受抑制，呕吐中枢不一定受影响，但呕吐几反流常因缺氧而易出现。麻醉作用极弱，不能单独用来做全麻，临床上常规需和氧合用，吸入30-50%笑气有镇痛作用，吸入80%以上方有麻醉作用。笑气有升高 颅内压的作用，对脑肿瘤病人吸入60%笑气时平均颅内压可升高3．6Kpa(26．7mmHg)。
（二）、循环系统
对心肌无直接抑制作用，对冠状血管张力没有直接影响，不改变冠状血管血流量。对心率、心排血量、血压、静脉压，周围阻力和全身血量均无影响。但往往受缺氧及二氧化碳蓄积或高氧血症所影响，静脉有扩张，使皮肤温暖，穿刺容易。
（三）、呼吸系统
对呼吸道无刺激性，亦不引起呼吸抑制，可降低喉和气管的应激性，很少发生喉痉挛，粘膜分泌也少。但术前用镇痛药的病人硫喷妥钠诱导时产生呼吸抑制，再吸笑气时增强呼吸的抑制作用。
（四）、笑气的肌松作用差，对消化道的张力几活动度无影响，对肝肾功能及代谢的影响小，但对造　　血系统和网状内皮系统有抑制作用，长时间吸入氧化亚氮，能抑制骨髓内颗粒细胞增生，并有动物致畸的报道。?
氯胺酮：
是一种非巴比妥类速效静脉全麻药，根据它的表现，有人称此为“分离麻醉”，意思是一种完全无痛，同时伴有浅睡眠的状态，诱导时病人对周围的环境改变不再敏感，意识和感觉分离，镇痛和遗忘显著，肌松不佳，和传统的全麻不同。?
（一）、中枢神经系统：选择性地作用于中枢系统，主要抑制丘脑一新皮层系统和大脑的联络径路，对网状结构和边缘系统影响较轻，全麻过程中一般都出现有倔强或僵木状态，表现为不动，体位反射消失，骨骼肌张力增加，其时即使四肢的运动和感觉已经消失，肌张力仍有增无减，全麻转浅时，意识清醒，出现睁眼，凝视和眼球震颤等，但无痛或遗忘仍可持续30分钟左右，苏醒时可出现谵忘、兴奋、幻觉或多梦等。
（二）、心血管系统：氯胺酮是唯一具有中枢性兴奋心血管的静脉麻醉药，促使血浆中儿茶酚胺升高，但对心肌局部起着负性变力作用，所以对危重衰弱病人可能出现心血管抑制效应。多数病员有暂时性血压升高，一般在原有基础上再升高20-30%，历时约5-15分钟，同时还伴有一定程度的心率增快。再次给药，心血管方面的改变不及第一次那样显著，同时还拮抗心率失常，氯胺酮引起心血管反应，可具有a-受体阻断性能的药，如氯丙嗪等予以控制。血压高和心率快，一般认为是由于兴奋了血管收缩中枢，于是压力感受器的敏感度改变，心输出量增加，血液内儿茶酚胺增高所致，与病种和注药速度等无关，氯胺酮麻醉中极少发生心血管方面的意外，现以证实，氯胺酮对心肌有抑制作用，使心肌收缩力及左室功能下降，但在个别病员偶有血压下降和心率过缓的表现。
（三）、呼吸系统：绝大多数病员呼吸不难维持正常，偶有通气量微增的。大量快速静注或肌注，可引起暂时性呼吸减慢，潮气量低，甚至发生一过性呼吸暂停，多在3分钟内恢复。尤其是麻醉前用了阿片类药，发生的机会更多。氯胺酮对咽喉反射的抑制极轻微，全麻中除非喉头受到了强烈的刺激，才发生喉痉挛；如需做气管插管，还得借助于其他用药。该药能明显降低气道阻力，扩张支气管，并对抗组胺，乙酰胆碱和5-羟色胺引起支气管收缩作用，因此有人提出氯胺酮是支气管哮喘病人的理想药物。?
（四）、其他：氯胺酮全麻中分泌物增加，肠胃扰乱多，颠茄类药物能预防麻醉后恶心和呕吐，对肝、肾功能无不良影响。该药可引起血糖轻度升高。氯胺酮能促使颅内压和眼内压升高，用于神经外科和眼科有一定的限制。?
（五）、毒性和副作用：氯胺酮的毒性低，半数致死量要比临床用量大5-10倍，全身毒性反应很少见，但反复肌注可引起局部疼痛。氯胺酮的副作用，除了对一过性的心血管系统反应外，最突出的是在苏醒过程中，因对脑神经还有短时间的残余神经兴奋现象，成人约有5%出现噩梦、幻觉、谵妄、兴奋或躁动，一般仅维持数分钟，多至一小时，不超过数小时。给予小量的安定或速效巴比妥类药，即可有显著改善，但有个别病员，反复噩梦可达6周之久。小儿的发生率比成人低，此外，还有极少数病员，注药时出现皮疹，广泛的或孤立的红斑，数分钟后自行消退。也有个别失明的报道，但都可在短期内恢复。
（六）、吸收：分布和排泄，氯胺酮在体内的经历还不很清楚。氯胺酮静注很快分布到脑和全身各组织器官，主要在肝内分解代谢，大剂量的氯胺酮的使用可改变肝功能，对肾功能无影响。
乙咪酯：又名依托咪酯?
（一）、中枢神经系统?
乙咪酯确切作用部位和机制不清楚。静注后与血浆蛋白结合，主要是白蛋白迅速渗入脑组织，乙咪酯起效性，起效时间与硫喷妥钠类似，病人可在一次臂-脑循环时间内迅速入睡，其作用强度4倍于戊炔巴比妥钠，12倍于硫喷妥钠。乙咪酯仅能催眠，无镇痛作用，但有加强其他麻醉药镇痛的作用。该药对缺氧引起的脑损害有保护作用，并可制止由于脑缺氧引起的抽搐。?
麻醉后的脑电图波与硫喷妥钠相似。睡眠开始时常伴有兴奋作用，脑血流减少，颅内压降低，颅脑外科手术可选此药。?
（二）、 心血管系统?
此药对心血管的毒性很低，影响很小，麻醉过程中心血管系统无明显变化，静脉注射0．3mg/kg，可使动脉压轻度下降，末梢阻力稍减少，心排血量和心脏指数稍增加，心率略减慢，最大的效应发生在注药3分钟时。心血管稳定是乙咪酯的突出优点之一。剂量增大时，心率可加快，但未见心率失常。麻醉时对心房肌功能和传导系统无抑制作用。心肌耗氧量增高的主要指标，一般认为是心率加快。乙咪酯麻醉时对心率无明显影响，不增加心肌耗氧量，可以使左心室的耗氧量降低。对冠状血管有轻度扩张作用，使其阻力减少，血流增加，心肌耗氧量降低，心肌收缩力一般无明显改变，这对心肌氧供或血供受损的病人有利，与此相比，氯胺酮、硫喷妥钠麻醉时对心肌耗氧量依次提高78%、55%。乙咪酯麻醉时冠状血流量增加19%，同时冠状血管阻力减低19%，故冠状动脉灌注压保持稳定。对不能借助冠状血管自动调节功能仍能增加心肌血供者这点很重要。
（三）、呼吸系统
静脉注射乙咪酯诱导后，大多数病人先呈过度换气，持续时间很短，然后转为平稳，故一般认为对呼吸系统无明显抑制作用。但可能出现咳嗽和呃逆，在较大剂量或注射速度过快时，偶有呼吸暂停；个别长达45秒钟，但亦有报告用一般剂量后呼吸暂停发生率高达30%，平均持续30秒，由于紧接注射肌松药，以便气管内插管，无临床意义。必要时用手压胸臂法人工呼吸数次，可用呼吸囊辅助呼吸，便可使自主呼吸迅速恢复。
（四）、肝肾功能?
在小手术，平均剂量1．2mg／kg的条件下，手术后直至第13-15天未发现肝功能试验有异常改变。对肾功能的研究报告不多，但肾灌注量并不减少。?
（五）、肾上腺皮质功能
乙咪酯对肾上腺皮质功能有一定的抑制：这一点已引起注意．一般认为单次注射或短时间应用对肾上腺皮质功能并无明显影响。但长时间给药，例如在ICU病房内镇静，脑外伤病人降低颅内压，或神经外科手术中及手术后应用，由于乙咪酯对肾上腺皮质的抑制，死亡率可能增加。推论认为此药对肾上腺皮质内类固醇的合成有直接作用，实验证明它是一种较甲吡丙酮更强的类固醇合成抑制剂。临床研究也显示静滴乙咪酯后血浆皮质醇，包括醛固酮均减少，而用硫喷妥钠者增加，且明显高于乙咪酯麻醉的病人。此外，乙咪酯也可抑制催乳素的产生，此激素在外科手术后和在应激反应时升高。提示乙咪酯麻醉的病人应激能力下降，因为血浆醛固酮水平也降低，故认为乙咪酯主要是抑制肾上腺皮质类固醇合成的早期阶段。
（六）、过敏反应?
一般认为乙咪酯与其他静脉麻醉药不同，并不释放能导