支气管扩张



支气管扩张是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成。多因支气管阻塞及其远端发生感染，这两者常互为因果。引起支气管阻塞的原因有淋巴结肿大、异物、稠厚分泌物脓块、肿瘤等。有先天性支气管壁软骨支持组织发育缺陷的病人，更易发生感染和支气管扩张。解剖学上可将支气管扩张分为圆柱状和囊状扩张两种。前者病理改变较轻，后者管壁破坏多较严重。支气管扩张多发生在周围第三、四级支气管分支，下叶较上叶多见。炎症先损坏管壁纤毛柱状上皮，继而管壁弹力纤维、平滑肌、软骨等。组织破坏后逐渐为纤维组织所替代，支气管遂呈柱状或囊状扩大，成为感染分泌物瘀积的管柱或囊袋。有的支气管还可因炎症瘢痕及纤维化收缩而被闭塞，致肺不张。一般经过抗感染治疗可使支气管和肺部炎症改善，但不能逆转支气管扩张的病理改变。故切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。



临床表现主要为咳痰、咯血，反复发作呼吸道和肺部感染。病人排痰量较多，呈黄绿色脓性粘液，甚至有恶臭。体位改变，尤其是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽、咳痰，这可能是由于扩张支气管内积存的脓液引流入近端气道，引起刺激所致。有时痰中带血或大量咯血。病程久者可能有贫血、营养不良或杵状指（趾）。



支气管扩张的主要诊断方法是支气管造影，明确扩张所在的部位、范围和性状。一般分柱状、囊状和混合型三类。



治疗



1. 手术适应证：一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能均无异常者，可按下列情况选择不同手术方式。



（1）病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术。



（2）病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至一侧全肺切除术。



（3）双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。



（4）双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50％，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术。一般先进行病重的一侧。分期间隔时间至少半年。



（5）双侧病变范围广泛，一般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。



2. 手术禁忌证



（1）一般情况差、心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。



（2）病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者。



（3）合并肺气肿、哮喘或肺原性心脏病者。



3. 术前准备



（1）术前检查：除按大手术常规检查外，需作痰细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药。支气管造影必须为近期所作，以决定手术范围和一期抑分期手术。但应待造影剂基本排净后才能进行手术。为了观察咯血来源，或明确有无肿瘤、异物等，必要时可考虑作支气管镜检查。心肺功能检查属重要检查项目。临床上一般可按活动能力、登楼高度及运动使心跳加速后的恢复时间等粗略估计心功能，再结合心电图、超声心动图等进行综合分析。呼吸功能可作肺通气功能，如肺活量、最大通气量、时间肺活量、血液气体分析等检查，了解肺功能和组织供氧情况。



（2）控制感染和减少痰量：为了防止术中、术后并发窒息或吸入性肺炎，应在术前应用有效抗生素。尽可能将痰量控制在50ml/d以下。指导病人行体位引流及作抗生素超声雾化吸入，有利于提高排痰效果。咯血病人不宜作体位引流术。



（3）支持疗法：由于病人耗损很大，常有营养不良，故宜给予高蛋白、高维生素饮食。纠正贫血。对慢性感染灶，最好给予清除，以防诱发呼吸道感染。



4. 术后处理：在完全苏醒前和苏醒后6～12小时应有专人护理。24～ 48小时内应细致观察血压、脉搏、呼吸。详细记录胸液引流量、尿量和体温。特别注意胸膜腔引流管通畅情况、肺复张后的呼吸音和是否有缺氧现象。常规给予吸氧。头24小时内，胸膜腔引流液量一般约为500ml左右。如见大量血性液体流出，每小时超过10ml时，应警惕胸内出血。



帮助改变体位和咳嗽排痰。早期雾化吸入抗生素和溶纤维蛋白酶，有助于痰的液化咳出。呼吸道内有分泌物不能排出时，可插鼻导管吸痰，防止肺不张。采用各种排痰方法均无效时，必要时可用纤维支气管镜吸引，甚至作气管切开吸痰。有严重呼吸功能不全时，可用呼吸机施行人工辅助呼吸。



支气管扩张手术切除后，疗效多较满意。症状消失或明显改善者约占 90％左右。术后有残余症状者，多为残留病变，或因术后残腔处理不当，致剩留的肺叶或肺段支气管发生扭曲，致支气管扩张复发。



在全身用药的基础上，可加用抗生素药物局部治疗。如用青霉素30万单位稀释在5～10ml生理盐水中，先作4％普罗卡因，或2％的普罗卡因局部麻醉，随后经鼻导管或环甲膜穿刺滴注抗生素至气管内，按脓肿部位取适当体位静卧1小时，每日1次。有条件时，可经纤支镜在X线透视下，将细支气管导管插入脓腔接近病灶的引流支气管，直接注入抗生素药液。



体位引流有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多，且体质虚弱的患者应作监护，以免大量脓痰涌出，无力咳出而致窒息。



经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿，并有反复感染或大咯血的患者，需考虑作手术切除；对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿，尤应疑为癌肿阻塞，或有严重支气管扩张伴大咯血者亦需作手术治疗；对伴有脓胸、或支气管胸膜瘘的患者，经抽脓液、冲洗治疗效果不佳时，可作肋间切开闭式引流。



血播性肺脓肿，常为金黄色葡萄球菌所致。另应结合血培养及细菌的药物敏感度进行对败血症的有关治疗。此外，还需积极处理肺外化脓性病灶。