脊柱结核患者出现神经功能损害、严重脊柱畸形或保守治疗无效时通常需要手术治疗。手术指征主要有椎体严重破坏导致脊柱不稳、进行性神经功能障碍、寒性脓肿压迫脊髓、多节段受累伴后凸畸形、合并其他部位活动性结核病灶。

当结核病灶导致椎体骨质破坏超过50％，或相邻两个椎体受累造成脊柱力学结构失稳时，需手术重建稳定性。这类患者常表现为持续性背痛加重、体位改变时疼痛剧烈，影像学可见椎间隙狭窄及椎体塌陷。手术需清除病灶并行植骨融合内固定，常用术式包括前路病灶清除植骨融合术、后路椎弓根螺钉固定术等。

结核性肉芽组织或死骨压迫脊髓或神经根，引发下肢肌力减退、大小便功能障碍等神经症状时需急诊手术减压。典型表现为逐渐加重的肢体麻木无力，MRI可显示脊髓受压水肿信号。前路减压植骨融合术能直接清除压迫物，必要时联合后路固定增强稳定性。

椎旁寒性脓肿向椎管内蔓延压迫神经结构时，保守治疗难以缓解压迫。患者多有夜间低热、盗汗等结核中毒症状，CT可见椎旁软组织肿胀伴钙化。手术需彻底清除脓肿壁及坏死组织，术后继续抗结核治疗至少12个月。

超过三个椎体受累或后凸角度大于40度的严重畸形，需手术矫正防止迟发性截瘫。儿童患者生长潜力大更易进展为锐角后凸，宜早期行前路支撑植骨。成人可采用前后路联合手术，矫正畸形同时重建脊柱序列。

同时存在肺部、泌尿系统等活动性结核时，需评估全身状况后限期手术。这类患者免疫功能较差，术前应强化抗结核治疗2-4周，术后需延长化疗周期。手术目的在于控制脊柱病灶进展，避免结核全身播散。

脊柱结核术后需严格卧床6-8周，佩戴支具保护3-6个月直至植骨融合。康复期应保证高蛋白高维生素饮食，适量补充钙质促进骨质修复。定期复查血沉、C反应蛋白等炎症指标，每3个月行影像学评估融合情况。出现切口渗液、发热等异常需及时就医排除结核复发。完全康复后仍需避免负重劳动，逐步进行腰背肌功能锻炼预防远期并发症。