结核性胸水和肿瘤性胸水的鉴别主要依据病因、临床表现、实验室检查及影像学特征。结核性胸水通常由结核分枝杆菌感染引起，肿瘤性胸水多与恶性肿瘤转移或原发胸膜肿瘤相关。鉴别要点包括胸水外观、生化指标、细胞学检查、腺苷脱氨酶水平、肿瘤标志物检测及病理活检等。

结核性胸水系结核分枝杆菌感染胸膜所致，多继发于肺结核或肺外结核。肿瘤性胸水常见于肺癌胸膜转移、乳腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤，或恶性胸膜间皮瘤等原发肿瘤。结核性胸水患者常有结核接触史或既往结核病史，肿瘤性胸水患者多有恶性肿瘤病史或相关高危因素。

结核性胸水患者多表现为午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，伴胸痛及干咳。肿瘤性胸水患者常出现进行性加重的呼吸困难，胸痛多呈持续性，可能伴随咯血、恶病质等肿瘤相关症状。两者均可出现胸腔积液导致的压迫症状，但肿瘤性胸水进展更快且易复发。

结核性胸水多为草黄色渗出液，比重较高，李凡他试验阳性。肿瘤性胸水可为渗出液或血性液体，部分呈洗肉水样。结核性胸水腺苷脱氨酶水平明显升高，肿瘤性胸水中癌胚抗原、细胞角蛋白19片段等肿瘤标志物可能显著增高。细胞学检查发现恶性肿瘤细胞是确诊肿瘤性胸水的金标准。

结核性胸水胸部CT常显示胸膜均匀增厚，可伴肺内结核病灶或淋巴结钙化。肿瘤性胸水CT多表现为结节状胸膜增厚，可能发现原发肿瘤病灶或转移性淋巴结肿大。超声检查中，肿瘤性胸水更易出现分隔或包裹性积液。

胸膜活检是鉴别两者的重要手段。结核性胸膜活检可见干酪样坏死、上皮样肉芽肿等结核特征性改变，抗酸染色或结核杆菌培养可能阳性。肿瘤性胸膜活检可发现恶性肿瘤细胞浸润，免疫组化有助于确定肿瘤来源。必要时需行胸腔镜检查获取更大组织标本。

对于疑似结核性胸水患者，应进行规范的抗结核治疗并监测疗效。肿瘤性胸水需根据原发肿瘤类型制定个体化治疗方案，包括全身化疗、胸腔局部治疗等。无论何种胸水，均需加强营养支持，维持水电解质平衡，呼吸困难者可考虑胸腔穿刺引流缓解症状。患者应定期复查胸部影像学及胸水相关指标，动态评估病情变化。出现不明原因胸水时，建议尽早就医完善检查以明确诊断。