药物治疗原则



应强调综合性治疗，康复医学领域出现了许多好的方法，如物理疗法(包括运动疗法、作业疗法、言语疗法、日常生活指导等)，我们这重着重介绍一下药物治疗的一些原则问题。

　　1左旋多巴 根据我们治疗帕金森病的经验，特别基于帕金森病是进行性的退行性疾病，药物治疗中最基本的药物是左旋多巴。左旋多巴是否对神经核有毒性作用，直到现在仍有两种说法，一种实验证明对黑质细胞是有毒的，另一种认为是无毒的。但在临床上是有这样的经验的，即大剂量的左旋多巴制剂能使病情明显恶化。我们使用左旋多巴有如下体会：(1)“细水长流，不求全效”，争取做到以最小的剂量获得最好的疗效。(2)治疗过程中应从小剂量开始，缓慢增加剂量，进行滴定。(3)药物治疗应个体化，不宜多加品种，也不宜突然停药。(4)出现严重精神症状时，撤药原则是“后上，先撤”，具体撤药顺序为：抗胆碱能药物→丙炔苯丙胺→金刚烷胺→多巴胺能激动剂。



　　2复方左旋多巴 复方左旋多巴含有左旋多巴和周围芳香氨基酸脱羧酶抑制剂，目前国内应用的美多巴是左旋多巴加周围脱羧酶抑制剂——羟苄丝肼。复方左旋多巴治疗也遵照左旋多巴的原则，老年帕金森病治疗时特别是高龄患者应及早进行复方左旋多巴治疗。老年人由于体内脂肪增加而净体重减轻，而且老年人在药物动力学方面与年轻人有所不同，表现为胃部多巴脱羧酶的生物活性降低，使更多的未被代谢的左旋多巴通过胃到达小肠而被吸收。因此老年人左旋多巴的剂量应减少。我们的经验是复方左旋多巴中左旋多巴的含量每天300～600mg就够了。



　　复方左旋多巴治疗的禁忌证：严重心力衰竭、精神病、窄角青光眼、胃溃疡、糖尿病或体位性低血压。



　　复方左旋多巴的副作用可分为周围性和中枢性两类。前者多为近期的，表现为胃肠道症状，如恶心、呕吐、厌食和心血管系统症状，如体位性低血压、高血压和心律失常等。中枢性副作用多为远期的，表现为运动功能波动，如剂末现象、开关现象等，以及睡眠障碍和精神症状等。为了减少运动功能波动，可应用左旋多巴缓释剂如美巴缓释剂和息宁(以前称帕金宁控释剂)。缓释剂或控释剂能减低血浆左旋多巴峰值浓度，并延长在治疗窗内的血浆左旋多巴浓度时间，以达到消除运动功能波动。



　　3 金刚烷胺金刚烷胺可作单一的短程治疗，疗效可维持6～12个月左右。金刚烷胺可减轻帕金森病的症状，如强直和震颤，但其作用机制尚未了解。老年人中金刚烷胺的每日剂量不宜超过0.2mg。应用金刚烷胺时大腿部可在出现网状青斑和踝部水肿，停药后水肿可逐渐消失。停用金刚烷胺后症状会加重，多属于反跳或戒断现象。



　　4抗胆碱能药物抗胆碱能药物能减轻帕金森病患者的强直和震颤症状，约有20％～30％患者有效。但能引起尿潴留、便秘和青光眼的急性发作，或出现精神症状。特别是老年人除更易引起上述副作用外，还会导致记忆力减退。



　　5单胺氧化酶抑制剂丙炔苯丙胺是一种较安全的单胺氧化酶B型抑制剂，其作用机制可能与增强脑内多巴胺释放，延长其作用时间有关。这可能与丙炔苯丙胺在脑内代谢为苯丙胺和甲基苯丙胺有关。丙炔苯丙胺是否有神经保护作用，目前仍有争论，尚未有最后定论。



　　6多巴胺能激动剂多巴胺能激动剂多为麦角衍生物，有溴隐亭、硫丙麦角林等。对用左旋多巴治疗中出现疗效减退或运动功能波动的患者有效。溴隐亭可直接作用于多巴胺受体D2，每日平均剂量3.5～10mg。硫丙麦角林是D1、D2受体激动剂。其作用机制和作用与溴隐亭相似。常用每日剂量为100～200μg。老年人的剂量宜小。



　　7儿茶酚－氧位－甲基转移酶抑制剂作用于脑或周围的儿茶酚－氧位－甲基转移酶能延长“开”的时间，减少日常生活评分，减少左旋多巴用量。儿茶酶－甲基转移酶抑制剂的副作用有腹泻，剂量大时可出现肝脏损害，所以在治疗过程中应定期监测肝功能。目前开发的抗帕金森病药物有：（1）多巴胺能激动剂：包括Cabergoline(长作用D2麦角类)、Ropinirol(麦角类D2激动剂)和Pramipexole(非麦角类D2、D3激动剂)。(2）儿茶酚－氧位－甲基转移酶抑制剂(COMTI)：包括Tolcapone(作用于脑和周围的COMT)、Entacapone(作用于周围的COMT)。



　　　帕金森病的外科治疗



　　神经外科治疗帕金森病有苍白球损毁术、丘脑损毁术、深部脑刺激术和脑组织移植。进行外科手术治疗重要的是应严格控制手术适应证和正确估计禁忌证，目前国外更趋向于采用深部脑刺激治疗帕金森病。总之，帕金森病是一种进行性的退行性疾病，不管是药物治疗，还是外科手术治疗都是一种症状性治疗。