甲状腺结节的治疗方法

　　甲状腺结节(thyroidnodule)是指甲状腺内的孤立病灶，可以触及，并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的甲状腺疾病，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变，在其性质未明确之前都可以统称为甲状腺结节。福建省立医院基本外科黄东航
　　1、甲状腺结节的发病率怎样？
　　流行病学调查表明，生活在非缺碘地区的人群中，5％的女性和1％的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查，甲状腺结节在人群中的发现率可高达19％～67％，其中5％～10％为甲状腺癌。在缺碘地区，甲状腺结节的发病率更高。目前，全世界的甲状腺结节发病率明显逐年升高，其原因除了诊断率上升外，并不清楚。
　　2、甲状腺结节的分类和病因？
　　甲状腺结节分为良性及恶性两大类，绝大多数为良性。
　　引起甲状腺良性结节的常见病如下：（一）单纯性甲状腺肿；（二）甲状腺炎：包括1．亚急性甲状腺炎2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎；3．侵袭性纤维性甲状腺炎；（三）甲状腺腺瘤。
　　引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌，包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。
　　3、甲状腺结节的危害是什么？甲状腺癌是不是很可怕？
　　绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经，引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。
　　大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，发展缓慢，治疗效果较好，具有良好的预后。
　　4、如果我发现了甲状腺结节，怎样知道它是良性还是恶性的？
　　甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。
　　病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分，如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史（14岁前），一级亲属甲状腺癌家族史甲状腺结节是否生长迅速，有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等，如有上述情况，需警惕甲状腺癌的可能。
　　实验室检查包括血清促甲状腺激素（tsh）、血清甲状腺球蛋白（tg）和血清降钙素的测定。每例病人都应先行血清tsh测定。tsh减低提示结节可能分泌甲状腺激素，此类结节绝大多数是良性，极少为恶性。血清tsh增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(tg)对诊断甲状腺癌无特异性，仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规，在未经刺激的情况下，如血清降钙素>100pg/ml，提示可能存在甲状腺髓样癌。
　　影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清tsh水平低于正常，应行甲状腺核素扫描，了解结节的功能状态。如为热结节，极少为恶性。
　　高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查，效价比最好。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况，多数可初步判别结节性质。
　　甲状腺细针穿刺活检（fna）是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法，准确率达90％，但有5％的假阴性率和1％的假阳性率。在西方发达国家fna已成为诊断甲状腺结节的常规检查，但国内目前由于病理细胞学水平的局限，尚未得到广泛应用。
　　多结节甲状腺肿的评估：多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查，了解结节的超声学特征，对有可疑恶性超声特征的结节行fna，如无可疑恶性超声特征的结节，则对其中最大的结节行fna。
　　5、如何治疗甲状腺恶性结节？
　　甲状腺恶性结节（甲状腺癌）一般均需手术治疗。术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗或内分泌甲状腺素抑制治疗。
　　6、如何治疗甲状腺良性结节？
　　甲状腺良性结节多数不需治疗，仅需随诊观察。少数需要射频消融治疗或手术治疗。
　　目前，甲状腺良性结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融（射频消融）治疗。
　　甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明，将tsh抑制到0.3mu/l以下，结节与对照组相比无明显缩小；如抑制tsh抑制到0.1以下，则可以明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且，停药后，甲状腺结节可再次生长。此外，甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近，一个涉及到9个随机研究的临床荟萃分析表明，与不治疗或者安慰剂相比较，甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积，但长期治疗的有效性显著降低，同时，停药后结节体积明显增加。酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应症范围较小，主要用于纯囊性结节，或大部分由液体构成的囊实性结节。而激光凝固与高频聚焦超声消融（射频消融）作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料，近年来越来越多的资料表明射频消融治疗甲状腺良性结节可取得较好的疗效。良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。
　　7、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗？
　　甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗：（1）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（2）有气管食管压迫症状者。（3）伴有甲状腺功能亢进者。（4）胸骨后甲状腺肿。（5）囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。（6）超声检查提示为腺瘤。以上几种情况目前也可考虑射频消融治疗。（7）fna检查确诊或不能排除恶变者，或超声检查高度怀疑恶变者。fna结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌，以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术（基于超声可疑特征或生长速度等临床依据）。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准，由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变等原因造成，须再次操作，最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性，需采取手术治疗。