腹腔镜辅助大隐静脉隔绝术治疗大隐静脉曲张240例

【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助下大隐静脉隔绝术的疗效。 方法 2006年1月～2010年1月对240例264条大隐静脉曲张腹腔镜辅助下行大隐静脉隔绝术，腹腔镜辅助下高位结扎、剥脱大腿段大隐静脉，阻断其小腿段所有属支及交通支，使大隐静脉与体循环隔绝。 结果 手术时间30～60 min，（50 ± 9）min；术后住院时间3～5 d，（3.5 ± 0.6）d。240例随访2～36个月，平均28个月，无复发。结论 腹腔镜辅助下大隐静脉隔绝术创伤小，疗效好，复发率低，是治疗大隐静脉曲张的理想术式。福建省立医院基本外科黄东航

【关键词】 大隐静脉曲张； 腹腔镜辅助下大隐静脉隔绝术；高位结扎剥脱术

中图分类号：R654. 3 文献标识：A

Laparoscopic exclusion in the treatment of great saphenous vein varicosis：Report of 240 cases

【Abstract】 Objective To explore the efficacy of laparoscopic exclusion of the great saphenous vein. Methods Laparoscopic exclusion of the great saphenous vein was conducted in 240 cases of varicose great saphenous veins（264 veins）from January 2006 to January 2010. Under laparoscope，the varicose great saphenous vein was high-level ligated，and then electro-cauterized at the level of the thigh. The procedure blocked all tributaries and communicating branches at shank level，and isolated the great saphenous vein from the systemic circulation. Results The operative time was 30～60 min（50±9 min），and the length of hospital stay after operation was 3～5 days（3.5 ± 0.6 days）. Follow - up examinations for 2～36 months（mean，28 months）in the 240 cases found no recurrence. Conclusions Laparoscopic exclusion of the great saphenous vein gives little invasion，good efficacy，and low recurrence，being an ideal option for treating varicose great saphenous veins.

【Key Words】 Varicosis of the great saphenous vein； Laparoscopic exclusion of the great saphenous vein； High ligation and stripping

大隐静脉曲张是一种常见病，传统的手术方法是大隐静脉高位结扎剥脱术。我院2006年1月～2010年1月行腹腔镜辅助下大隐静脉隔绝术治疗大隐静脉曲张240例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1. 1 一般资料

本组240例，男172例（168条下肢），女88例（96条下肢）。年龄20～ 57岁，（38.0±2.5）岁。左下肢140条，右下肢124条。28例伴小腿溃疡，溃疡大小1.0 cm×1.5 cm～3.0cm×4.0cm，9例伴患肢肿胀。病程1～23年，（13.0±2.5）年。全部病例术前常规彩超检查，下肢深静脉顺行或逆行造影，深静脉瓣膜功能不全者排除在外。

1. 2 方法

术前龙胆紫描出曲张静脉的范围，不必画出血管走行。硬膜外麻醉。手术步骤：①取30^o头低足高位。患肢屈曲、外翻，暴露下肢内侧。②在胫骨内侧中点后侧做一长1.0 cm纵切口，分离皮下直至深筋膜浅面。钝性分开深筋膜与浅筋膜深层间的间隙，每遇阻力，可能为深浅静脉交通支或动脉分支，置入腹腔镜观察、避开。游离范围：上方达膝关节下方，下方达内踝上方，前后为术前所标识的范围。③经上述切口置入10mm  trocar，8mmHg建立人工CO₂气腔。此时在冷光源的照射下透过小腿皮肤便可以看见曲张大隐静脉以及与曲张静脉相联系的静脉属支投影。④在膝关节内侧大隐静脉投影前方再做一长1.0cm 纵切口，推开大隐静脉置入10mm trocar，用超声刀或可吸收夹夹闭小腿段各深浅静脉交通支以及少量穿过该间隙的动脉皮支，离断（操作有困难时可以将主通道和操作通道换位），此时人工腔隙内视野更为开阔。在内镜的照射下可以在小腿上直接看见小腿的曲张静脉和与之相联系的所有的静脉支的投影。⑤在静脉投影的引导下将内踝上方大隐静脉起始部分离后用可吸收夹夹闭。同法处理所有与曲张静脉团相联系的所有静脉支。⑥拔出trocar，经膝内侧切口挑出大隐静脉主干，并予以离断，通常情况下其远侧断端已不出血，经其近侧断端向上插入剥离杆，直至腹股沟韧带下方1cm。⑦用手确定剥离杆顶端位置后，在腹股沟韧带下方2 cm 做一长0.5～1.0cm 横切口，在剥离杆的引导下用血管钳将1根7号丝线绕过大隐静脉后方，将剥离杆拔出，结扎大隐静脉。剥脱大腿段大隐静脉。⑨粘合或缝合膝内侧及大腿切口，敞开此处大隐静脉近、远侧断端，经小腿中部切口放置0.5cm橡皮引流管，缝合固定引流管。弹性绷带加压包扎患肢，引流管接负压吸引。术后常规抬高患肢，预防性应用抗生素。2 d 后拔除引流管，创可贴粘合膝部伤口，继续用弹性绷带包扎患肢，并嘱患者开始下地活动。

2 结果

手术时间30～60 min，（50±9）min；住院时间3～5 d，（3.5±0.6）d。240例随访2～36个月，平均28个月，无复发，小腿肿胀消失，小腿溃疡愈合，大隐静脉无再通现象。

3 讨论

3. 1 本手术方法的理论依据

大隐静脉位于浅筋膜浅层和深层之间，浅筋膜深层和深筋膜之间为一潜在间隙，只有深浅静脉间的交通支和少量动脉皮支穿过，该间隙经充气后是腔镜器械操作的理想间隙。高位结扎加剥脱大腿段大隐静脉，彻底地离断小腿部大隐静脉与深静脉的交通支。大隐静脉与体循环的联系被切断，术后无血液流动，因而迅速机化闭锁，无再通机会。

3. 2 本手术方法的优点

3. 2. 1 本术式适用范围广

本术式适用于单纯大隐静脉曲张；伴有小腿部溃疡者；伴有交通枝瓣膜功能不全者；在治疗下肢深静脉瓣膜功能不全时作为深静脉瓣膜环缩术或?静脉肌袢成形术的补充手术。

3. 2. 2 手术创伤小

本法仅在小腿中部、膝关节内侧及大腿根部分别作1cm 左右小切口，而且分散隐蔽；对小腿部曲张的表浅静脉传统手术往往需要多处切口、剥离的创伤及创面出血、断离血管断端出血等并发症。

3. 2. 3 手术时间短

手术时间为30～60 min，随着手术的熟练，我们感到后期手术时间较早期明显缩短，若采用超声刀，可使手术更快。

3. 2. 4 住院时间短

传统手术方法一般10d后拆线后才能出院，本组患者术后3～5d后便可以出院。

3. 2. 5 处理深浅静脉交通支彻底

与小腿曲张静脉相连的深浅静脉交通枝在腔镜直视下夹闭离断，既完全又可靠；同时所有的大隐静脉属支被阻断，有可能比传统方法有更好的疗效。腹腔镜辅助下大隐静脉隔绝术高位结扎、剥脱大腿段大隐静脉，阻断其小腿段所有属支及交通支，使大隐静脉与体循环隔绝，创伤小、近期疗效好，但远期疗效有待进一步观察。

总之，本手术方法新颖之处是在腹腔镜辅助下对曲张大隐静脉所有交通支和所有属支阻断，简便易行、微创、并发症少、住院时间短，是治疗大隐静脉曲张的理想方法。