不同部位结肠癌的手术方式

一、回盲部切除术

    适应于盲肠癌。切除范围包括升结肠近段、盲肠、10-20cm末端回肠。

    手术步骤

    1．切口  右侧经腹直肌或腹正中切口，腹正中切口开腹关腹简单，但游离回盲部右侧壁时距离长显露较差。福建省立医院基本外科黄东航

    2．探查  主要探查肿瘤侵及肠壁的深度及区域淋巴结有无转移，如怀疑有淋巴结转移则行右半结肠等扩大手术。

    3．游离回盲部  助手手握回盲部向左侧牵拉，于壁侧腹膜及肠管浆肌层结合部用电刀切开。回盲部自身的游离程度个体差异很大，切开的范围一般从升结肠中部至回肠末端，切开的要点是只切开腹膜但不进入脂肪层。

    4．融合筋膜(fusion fascia)和腹膜下筋膜的剥离  将回盲部向上牵引，在一定张力的状态下钝锐性剥离融合筋膜。如层次正确，游离过程中无出血，并可透过薄薄的纤维性膜看到精索（卵巢）静脉及输尿管。

    5．确定切除范围  剥离至十二指肠水平部，回盲部肠系膜便相当游离，目视下沿血管的界限划出切除范围，用电刀切开腹膜，于回结肠动静脉根部结扎切断，切开系膜结扎边缘动脉后，为保留肠管直动脉，用电刀垂直方向切开系膜至肠管。

    6．切断、吻合肠管  回肠与结肠的口径相差两倍时则选端侧吻合，GIA闭合器关闭结肠断端。于游离的结肠带切开与吻合的回肠相同的口径，全层及浆肌层行回肠升结肠端侧吻合。

二、右半结肠切除术

    适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。切除范围包括右半侧横结肠、结肠肝曲、升结肠、盲肠、15-20cm末端回肠。

    手术步骤

    1．切口  取右侧经腹直肌、旁正中或中线切口。因游离结肠肝曲，切口上端应接近肋弓下。

    2．探查  开腹后先探查腹腔了解有无转移及腹部脏器情况，顺序由远到近从肝脾、盆腔到区域淋巴结最后是局部病灶，判断病灶性质、活动性及与周围组织脏器的关系。

    3．显露右半结肠  传统的方法用纱垫保护切口并将小肠推移至左侧，最近用朔料薄膜代替了纱垫可减小对组织的损伤。于结肠病变的两端用纱布条结扎，然后向病变部结肠内注入氟尿嘧啶500mg，防止肠腔内肿瘤的转移。

    4．结扎血管  于肠系膜根部相当于胰腺钩突部内侧胰头部下缘解剖游离肠系膜上动、静脉，如组织厚，难以发现肠系膜上动静脉时，可先找到结肠中动静脉，然后向近端解剖至肠系膜上动、静脉。如肿瘤位于结肠肝曲则于根部切断结肠中动静脉，如肿瘤位于盲肠或升结肠只切断结肠中动静脉右枝。沿肠系膜上静脉外科干向下解剖游离，切断左结肠、回结肠血管及所有右半结肠回流中枢的血管。

    5．游离右半结肠  先游离大网膜，在胃网膜血管弓下沿胃大弯将右半胃结肠韧带分离、结扎、切断。在拟切断横结肠线上分离切开大网膜。向下牵拉结肠肝曲，显露肝结肠韧带，于肝侧结扎切断。助手双手握住升结肠向左侧牵拉，由升结肠外侧沿融合筋膜(fusion fascia)由上向下从外到内游离，在游离过程中注意勿损伤十二指肠、肾脏、右输尿管。

    6．切断、吻合肠管  游离预定切断处肠管，切断横结肠及回肠，移去右半结肠，将回肠与横结肠端端吻合或端侧吻合。关闭系膜孔隙。

三、横结肠切除术

    适应于横结肠中部癌。切除范围包括升结肠远端、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠近段。

    手术步骤

    1．切口  取右侧经腹直肌、旁正中或中线切口，因游离结肠肝曲，切口上端接近肋弓下。

    2．探查  开腹后先探查腹腔了解有无转移及腹部脏器情况，顺序由远到近从肝脾、盆腔到区域淋巴结最后是局部病灶，判断病灶性质活动性及与周围组织脏器的关系。根据区域淋巴结转移的情况判定是否需扩大的右半或左半结肠切除术。

    3．大网膜切开  于中线偏右近横结肠处切开大网膜，显露横结肠系膜。如肿瘤已侵及浆膜，应靠近胃壁切断胃结肠韧带。靠近肝曲的结肠癌应清扫第6、4组淋巴结，其它部位的横结肠癌为了肠系膜上血管周围淋巴结的清扫，其前期准备也需清扫第6、4组淋巴结。

    4．游离肠系膜血管  向下牵拉横结肠，于横结肠系膜前叶确认结肠中动静脉。结肠中动静脉根部与胰腺下缘交汇处就是肠系膜上静脉。切开此处的后腹膜，锐性剥离肠系膜上静脉。此部位小血管丰富，小的出血较多，良好的暴露极为必要。小的出血用电刀凝固，仔细逐渐游离。如结肠中静脉影响肠系膜上静脉的游离可于其根部结扎。游离切除静脉右侧、前方、左侧的软组织。肠系膜上动脉位于静脉的左侧偏背侧，于动脉的右侧和前面剥离，动脉周围有质地稍韧神经丛，切开剥离此组织便靠近动脉。锐性剥离动脉右侧的静脉丛、逐渐游离肠系膜上动脉，肠系膜上静脉和动脉交替游离向末梢侧。

    中结肠动脉位于胰腺下缘2-3cm，从肠系膜上动脉前方垂直发出。于中结肠动脉根部游离、切断、结扎。进一步向远侧游离就可到达右结肠静脉，其常与胃网膜右静脉形成共干称胃-结肠干。通常在游离胃网膜清扫第6、4组淋巴结时便已完成。以上操作结束了肠系膜上血管周围的第3站淋巴结清扫。左结肠动脉供应中左1/3横结肠的血运，应清扫切除从肠系膜下动脉发出的左结肠动脉。

    5．游离横结肠  近一步游离左半大网膜，沿胃网膜动脉弓下分离、结扎、切断左半胃结肠韧带。向下牵拉结肠脾曲，显露脾结肠韧带，于脾侧结扎切断。沿降结肠系膜后间隙由上向下从外到内游离降结肠。

    6．切断、吻合肠管  于升结肠及降结肠中部切断，移去横结肠，将升结肠与降结肠端端吻合，关闭系膜孔隙。

四、左半结肠切除术

    适应于降结肠、结肠脾曲癌。切除范围包括左半侧横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠。

    手术步骤

    1．切口  取左侧经腹直肌、旁正中或中线切口。

    2．探查  首先探查肝脾、盆腔，其次是区域淋巴结腹主动脉旁、左半结肠系膜淋巴结，其它部位的结肠有无多发病灶，判断病灶活动性、大小、肠壁浆膜层是否被侵犯及有无累及周围组织脏器，估计根治性手术切除的价值。

    3．显露左半结肠  用纱垫保护切口并将小肠推移至右侧，于结肠病变的两端用纱布条结扎，然后病变部结肠内注入氟尿嘧啶500mg，防止肠腔内肿瘤的转移。

    4．结扎血管  先游离左侧大网膜，在胃网膜弓上沿胃大弯将左半胃结肠韧带分离、结扎、切断。首先切断、结扎中结肠动脉左支及伴行静脉。在解剖肠系膜下动脉，于根部切断左结肠动脉及乙状结肠动脉第1-2分支。

    5．游离左半结肠  助手双手握住降结肠向右侧牵拉，由降结肠外侧沿融合筋膜和腹膜下筋膜之间的腹膜后间隙由上向下，从外到内游离至中线，与最初结扎结肠中动脉左支、左结肠动脉处会合。在游离过程中注意勿损伤十二指肠、肾脏、左侧精索静脉、左侧输尿管。结扎、切断乙状结肠及横结肠中部系膜，使预计切除的左半结肠完全游离，保障肠管血运的前提下清除预计吻合部肠管处的多余肠外组织。

    6．切断、吻合肠管  切断横结肠及乙状结肠，移去左半结肠，将乙状结肠与横结肠端端吻合或端侧吻合，关闭系膜孔隙。

五、乙状结肠切除术

    适应于乙状结肠癌。切除范围为乙状结肠。

    手术步骤

    1．切口  取左侧经腹直肌、旁正中或中线切口。

    2．探查  首先探查肝脾、盆腔，其次是区域淋巴结腹主动脉旁、乙状结肠系膜淋巴结，其它部位的结肠有无多发病灶，判断病灶活动性、大小、肠壁浆膜层是否被侵犯及有无累及周围组织脏器，估计根治性手术切除的价值。

    3．显露降乙状结肠  用纱垫将小肠包裹推移至右上方，于结肠病变的两端用纱布条结扎，然后病变部结肠内注入氟尿嘧啶500mg，防止肠腔内肿瘤的转移。

    4．结扎血管  解剖肠系膜下动脉（IMA），于十二指肠下脚部剪开后腹膜，向左侧延伸至腹主动脉，沿腹主动脉向下便可到达IMA根部，沿IMA解剖，于左结肠动脉起始部以下结扎肠系膜下动脉及其外侧平行的肠系膜下静脉。

    5．游离乙状结肠  助手握住乙状结肠向右侧牵拉，由乙状结肠外侧沿融合筋膜和腹膜下筋膜之间的腹膜后间隙由下向上从外到内游离至中线，与最初结扎肠系膜下动静脉会合。在游离过程中注意勿损伤左侧精索静脉、左侧输尿管。结扎、切断乙状结肠下段及降结肠中部系膜，使预计切除的乙状结肠完全游离，保障肠管血运的前提下清除预计吻合部肠管处的多余肠外组织。

    6．切断、吻合肠管  切断乙状结肠下端及降结肠下段，移去乙状结肠，将直肠与降结肠端端吻合，关闭系膜孔隙。

附：根治性右半结肠切除术经验谈
选择右侧经腹直肌切口，上达肋弓下缘。注意根治性手术切口应足够大，以便有良好的视野进行清扫，避免肿瘤腹腔内种植转移。右半结肠切除主要操作区在上腹部，因此切口应偏上。
探查
开腹后需要按无瘤原则的顺序探查腹腔。一定不要急于探查肿瘤，即使你已经看到它了，要马上用纱布垫将肿瘤包裹，与腹腔隔离。
一般按照先肝脾，盆腔，从直肠向上，沿着结肠仔细探查至横结肠，幽门下淋巴结，肠系膜根部淋巴结，最后探查肿瘤。
肿瘤探查也要有合理的顺序。先整块推动肿瘤，如果可以整块提起或有较大或动范围，则可中止探查肿瘤，直接进入切除部分。
如果肿瘤活动受限，应初步判断外侵脏器部位。右半结肠肿瘤经常侵犯的脏器有十二指肠、肾、输尿管、下腔静脉。另外还有结肠也经常被邻近的结肠肿瘤侵犯，致使右半结肠长度严重缩短，有时会影响手术者的判断。
近年来，有学者提出减少术中探查，以减少种植转移的机会，这种想法是正常的，但是有几个问题必须切除前搞明白。特别是肿瘤能否切除，是否需要脏器联合切除，是否存在多发的结肠肿瘤，能做到根治还是仅仅姑息切除，以及清扫的范围等！

游离
我们先确定一下游离顺序：大网膜、十二指肠降部外侧、肝结肠韧带，十二指肠横部、右结肠静脉、右结肠动脉、结肠后间隙、输尿管、肠系膜、侧腹膜、切除肿瘤、吻合。游离方向：自上而下，由内向外。先血管淋巴，后肿块。
下面重点说说容易出现的问题。

1、十二指肠侵犯
十二指肠侵犯是最容易被年轻医生忽视的问题，但却是右半结肠切除最关键的问题之一！同时，十二指肠又是我们根治手术重要的解剖标志！
发现十二指肠被侵犯并不难，关键是不要发现得太晚！发现了侵犯也不要太悲观！因此，我们前半程的游离是以十二指肠为中心的。
一旦发现存在侵犯，要仔细观察肿块和十二指肠之间的交界处，如果是平滑的，那么你还可以沿交界继续前进。如果不是，你还可以前进，不过要紧贴十二指肠壁前进。要记住，结肠肿块和十二指肠之间至少隔着4层纤维结构，其中2层围绕十二指肠，再加上关键时刻可以牺牲浆肌层，许多看似无法切除的情况，经常会被一层一层轻松搞定！

2、肾、输尿管侵犯
右半结肠肿瘤与肾脏相邻，中间甚至连一层腹膜都没有。但是，肾脏周围包裹了一层柔软却很坚强的肾周脂肪囊，肾肿瘤很难突破这层屏障，结肠肿瘤也很难突破。但是一旦肿瘤侵犯脂肪囊，脂肪囊就会变硬，一般很难将肿瘤与肾周脂肪囊分开，也没有必要。应该在距肿瘤2厘米处切开脂肪囊，进入肾被膜外间隙游离，不但可以切除肿瘤侵犯处，还可以更容易找到输尿管。

对于输尿管，要注意游离结肠后间隙的层次和方向。进入到肠系膜后间隙后再扩大游离面，从上向下游离，要时刻关注输尿管的情况。如果发现输尿管被肿块侵犯，先不要急于分离，应该绕过浸润紧密处，找到输尿管下段，确定受侵长度及深度。然后横向游离输尿管，这样才有可能保留输尿管血运，自上而下的分离，不但会破坏血运，还会对输尿管本身造成较大伤害。如果输尿管与肿块之间没有间隙，局段输尿管僵硬，不要轻易决定切除输尿管，应该先用闭合解剖剪刀尖沿输尿管方向划开，完全游离输尿管后，取部分输尿管壁组织送病理检查。我们发现不少情况是肿瘤周围炎症反应导致输尿管粘连。

先血管淋巴，后肿块。
于胃网膜右血管弓外切断大网膜，显露胃网膜右静脉与右结肠静脉汇合而成的 Henle氏干，于交汇点下方结扎右结肠静脉（如不先行切断，向下游离结肠时容易发生撕裂出血）。沿Henle氏干向上达肠系膜上静脉，清除局部淋巴结。
于结肠中动脉右侧切开横结肠肠系膜，显露肠系膜上动脉及供应右半结肠的血管分支，清除根部淋巴组织后，分别结扎切断血管分支。
然后在十二指肠前间隙自上而下、由内而外整块切除原发病灶和淋巴引流区。