乳腺纤维腺瘤的治疗

福建省立医院 黄东航教授

    乳腺纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤，可发生于青春期后的任何年龄，多在20～30岁之间。其发生与雌激素刺激有关，所以很少发生在月经来潮前或绝经期后的妇女。一般为单发，但有15%～20%的病例可以多发。单侧或双侧均可发生。一般为圆形、卵圆形，大的可呈分叶状。福建省立医院基本外科黄东航

乳腺纤维腺瘤的发病原因是什么？

    乳腺纤维腺瘤的病因及发病机制目前还不是十分清楚，但是多数专家认为可能与以下几个因素有关。

    1、雌激素水平失衡：如雌激素水平相对或绝对升高，雌激素水平的过度刺激可导致乳腺导管上皮和间质成分异常增生形成肿瘤。

    2、局部乳腺组织对雌激素过度敏感：正常乳腺的各部组织对雌激素敏感性高低不一，敏感性高的组织易患病。不同妇女乳腺组织对雌激素刺激的敏感性不同，对雌激素刺激敏感的妇女患病几率大大增加。

    3、饮食及身体因素：高脂、高能量饮食、肥胖、肝功能障碍等可使体内雌激素增多，进而刺激乳腺导管上皮及间质纤维组织增生。 

    4、遗传倾向。

乳腺纤维腺瘤的临床表现是什么？

    乳腺纤维腺瘤最主要的临床表现就是乳房肿块，而且在多数情况下，乳房肿块是唯一的症状。乳腺纤维腺瘤的肿块大多数是患者无意间摸到或查体检查出来，一般不伴有疼痛的感觉，也不随月经周期发生变化。少部分病例同时伴有乳腺增生，这种情况下可有经前乳房胀痛不适等症状。 

    乳腺纤维腺瘤可发生于乳房的各个象限，但是特别好发于乳房的外上象限。腺瘤常为单个，也有多个。肿瘤呈圆形或卵圆形，直径以1～3厘米者多见，偶尔可见巨大者。肿块表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与皮肤和周围组织无粘连，活动度大。腋窝淋巴结无肿大。肿块多无痛感，也无触痛。其大小性状一般不随月经周期变化。通常生长缓慢，可以数年无变化，因为无明显不适，开始很少引起患者注意。肿块在不知不觉中逐渐长大，常有人由于怕羞不愿找医生检查，直到肿块长得较大时，才不得不去医院诊治，耽误病情。

    临床上见到的乳腺纤维腺瘤常有两种情况，一种是单纯的纤维腺瘤，另一种是伴发于乳腺增生的纤维腺瘤。前者表面光滑、边缘清楚、质中等、活动度大、能在扪诊的手指下滑脱；后者则仅可扪及部分露在增生乳腺组织外的光滑瘤体，边缘不清，有一定的自限性，其活动性则随增生组织的活动而活动。

乳腺纤维腺瘤会不会恶变？

    乳腺纤维腺瘤与乳腺癌的关系不大，其恶变的几率不大，极少数可恶变为纤维肉瘤。 

乳腺纤维腺瘤可以分为几个类型？

    根据临床表现可分为3型。 　　

    1.普通型：最常见，瘤体直径通常在1～3厘米，生长缓慢。 　　

    2.青春型：少见，月经初潮前发生，肿瘤生长速度快，瘤体较大，可致皮肤紧张变薄，皮肤静脉怒张。 

    3.巨纤维腺瘤：又称分叶型纤维腺瘤，多见于15～18岁青春期及40岁以上绝经前妇女。瘤体常超过5厘米，甚至可达20厘米，形状常呈分叶状。 　　

如何诊断乳腺纤维腺瘤？

    诊断需根据病史、体格检查，彩色超声、钼靶摄片是主要的辅助诊断措施，确诊需行空心针穿刺病理学检查或外科手术切除病理检查。

乳腺纤维腺瘤和那些疾病易混淆？如何鉴别？

    1、乳腺纤维腺瘤与乳腺增生：两者均可摸到乳腺内肿块，单发或多发，质地韧。乳腺纤维腺瘤的肿块以单侧单发者较为多见，多呈圆形或卵圆形，边界清楚，活动度大，肿块无痛感及触痛，与月经周期无明显关系，发病年龄以30岁以下者多见；乳腺增生的肿块以双侧多发者较为常见，可呈结节状、片块状或串珠颗粒状，质地略韧，肿块常有触痛，可随月经周期而发生变化，月经前整个乳腺常有胀感，经后可缓解，发病年龄以30岁以上者多见。必要时可行有关辅助检查予以鉴别，如乳腺x线摄片，乳腺纤维腺瘤常可见到圆形或卵圆形密度均匀的阴影，其周围可见有一圈环行的透明晕，据此可与乳腺增生病相鉴别。

    2、乳腺纤维腺瘤与乳腺囊肿：两者均为无痛性的乳腺肿块，多为单侧单发，边界清楚，表面光滑。但乳腺纤维腺瘤的肿块质地较囊肿稍硬韧，活动度较囊肿为大，发病年龄以18～25岁最为多见；乳腺积乳囊肿的肿块有囊性感，活动度不似腺瘤那样大，且多发于妊娠哺乳期，乳腺单纯囊肿则除囊肿外尚有乳腺增生的临床特征。可行超声检查，超声对于囊性肿物和实性肿物的鉴别有很大的优势。 　　

    3、纤维腺瘤与乳腺癌：两者均可见到无痛性乳腺肿块，多为单发。乳腺纤维腺瘤的肿块呈圆形或卵圆形，质地韧实，表面光滑，边界清楚，活动度大，肿块生长缓慢，一般以1～3厘米大者较常见，超过5厘米者少见，同侧腋窝淋巴结无肿大，发病年龄以30岁以下者为多见；乳腺癌的乳腺肿块可呈圆形或卵圆形，亦可呈不规则形，质地较硬，肿块表面欠光滑，活动度差，易与皮肤及周围组织发生粘连，肿块可迅速生长，同侧腋窝淋巴结常有肿大，发病年龄多见于35岁以上者，尤以中老年妇女多见。乳腺x线摄片，纤维腺瘤可见圆形或卵圆形密度均匀的阴影及其周围的环行透明晕；而乳腺癌可见肿块影、细小钙化点、异常血管影及毛刺、皮肤有凹陷、乳头内陷等。必要时活组织病理检查可提供组织学证据进行鉴别。

如何治疗乳腺纤维腺瘤？

    (一)观察随诊，不需治疗

    最新研究认为，多数乳腺纤维腺瘤不需治疗，只需观察随诊。特别对于肿物比较小（小于1厘米），生长缓慢的患者更是如此。部分乳腺纤维腺瘤大小长期保持不变，少数可自行缩小甚至消失。

    （二）手术

    如果肿瘤比较大（大于3厘米）、短时间内生长较快或出现一些伴随症状如疼痛、触痛等，应尽早手术治疗。当肿瘤介于1-3厘米，可根据患者意愿选择是否手术治疗或观察随诊。 

    手术方式： 

    ①传统开刀切除：手术切口的设计应考虑美学与功能的需要。如肿块据乳晕较近可沿乳晕边缘行弧形切口，如肿块据乳晕较远则可行放射状切口。如是多发者可行乳房下缘与胸壁交界处切口或沿乳晕切口。手术时最好将整个肿瘤及其周围部分正常乳腺组织一并切除，或将受累部分做乳腺的区段切除避免复发。多一次复发，就多一次恶变的危险。但在被切除的肿瘤以外的乳腺内，或对侧乳腺内术后再发生同样的肿瘤，不应认为复发，严格地说应为多发倾向。在原位又重新出现此种肿瘤者为复发，反复复发应警惕叶状肿瘤的可能。缺点：这种术式会在乳腺上留下疤痕，影响美观。 　　

    ②微创手术切除：是在腋下或乳晕等隐蔽的地方戳孔（约3mm），在超声引导下应用旋切针将肿物旋切出来，痛苦小，术后只留下一个3mm左右大小的印痕，恢复快，不需住院，不用拆线。微创旋切的技术优势还体现在对于性质不明的肿块可以在b超定位下进行活检和病理检查，对3毫米微小的肿瘤也可精确切除，这对于乳腺癌的早期诊断和治疗无疑也是一种非常好的方法。缺点：费用高，对于较大的肿物、接近乳头、皮肤、乳腺边缘的肿物无法保证完全切除，易有残留、复发等。该方法不适用于大于4厘米的肿物。切除后需要随访。

    （三）射频消融、冷冻消融   近年，对乳腺纤维腺瘤，也可应用射频消融或冷冻消融。治疗前应通过穿刺活检从病理上证实乳腺纤维腺瘤的诊断。消融治疗后需要随访。