乳腺组织缝合技巧----DXY学习笔记

realhcd：福建省立医院基本外科黄东航
乳腺肿块或区段切除术后，有的基底部仍留有乳腺组织，有的直接到胸肌筋膜，仔细止血后，逐层缝合。我在临床上看到有以下几种：
1、 乳腺组织直接对缝（薄的一层，厚的分二层），底部留出一个腔道，置引流片于腔道内由切口下方引出，逐层缝合皮下、皮肤。优点：直接对缝止血效果好，同时因 有皮片引流，不会形成血肿，比较安全。缺点：1、直接对缝有可能引起变形；2、皮片引流处切口愈合不美观，放引流条年轻女患者不爽，有时不放引流，术后绷带加压包扎。
2、乳腺组织直接对缝，基底部仍有乳腺组织时，缝合时做贯穿基底间断或8字缝合，使底部不留腔隙，不置引流条，皮下、皮内缝合。术后用或不用绷带加压包扎。
3、只缝合基底部少量乳腺组织，上面大部不缝。置或不置引流条。
4、乳腺组织不缝合，置引流条。
5、乳腺组织不缝合，不置引流条。

eeflying：
将残留腺体边缘基底部（后间隙）和皮下层适当游离，使之成为腺体瓣，将腺体瓣和皮肤分别缝合，就可以保证皮肤平滑，腺体整体不出现窝头样形状。
至于缝几层，下不下引流条的问题不是重要的，每个人有每个人的看法和技术，掌握大原则就行了，不必强求所有细节都一样。
瓣技术是整形外科最重要和常规的概念和技术。充分松解向来都是瓣技术最重要的.
皮下组织要缝的，有效的真皮层减张才是预防瘢痕最重要的步骤，腺体浅层缝合是否得当影响皮肤的局部外观,深层腺体缝合是否得当影响更大的是局部的整体形状，具体情况具体分析，不能概而论之。
（realhcd wrote:做贯穿基底乳腺组织缝合，使底部不留空腔，同时达到结扎止血目的，这样就可不放引流条了~~）
这在没有电刀的年代是必须的基本技巧，因为靠缝线结扎对小的渗血基本是没什么办法，只能大块缝扎，过去我们也这么做，当电刀可以轻松分离并且止血的年代到来以后，似乎大块缝扎就是很笨重的技术了，我们可以继续探索如何使外形更对称，瘢痕更小了。
腺体瓣的实际是使腺体和皮肤分开，各自形成自己的瓣，利用各自的伸缩性，将缺损对合。

刀不滴血：
eeflying老师已经讲道了腺体瓣的处理。我说的直白一些，区段切的时候不要直上直下的切下去，否则缝合的时候切口两侧乳房外形会有牵拉的感觉。
建议：皮下脂肪和腺体表面之间适当游离，使牵拉的力量作用在腺体层，这样在乳房的皮肤上不会出现牵拉的凹陷。游离的工作最好在区段切以前就完成，或者缝合前游离切缘，及时缝合腺体切缘后，感觉外形牵拉，再游离腺体和皮下脂肪层也没有问题。有些罗嗦。
其实这个技术，完全符合传统外科里对解剖层次的要求，分层缝合。普外关肚子就是典型的例子。甲状腺手术颈前小切口也要关4层，稍不注意，术后局部就会牵拉。乳房也是一样。
之所以不缝全层腺体，是为了避免术后局部肿硬，尤其术后患者一摸，怎么还有个块？说不清了。
放引流与否并不是绝对的。按照大外科的基本原则消灭死腔，止血、引流、压迫等方法都可以使用，根据习惯、出血情况、手术范围等来定吧。
良性的区段切除现在也大都是乳晕旁切口了，这就有一个皮下层和腺体表面的剥离过程，其实出血大都是皮下的毛细血管里渗，腺体层残端可以电刀烧灼，皮下层不宜过度烫烧，小的出血点术后加压包扎就可以。所以引流条不一定非得放到腺体层，我们很多时候是放到皮下和腺体之间的，主要是因为皮下层的剥离。
局部放引流对术区愈合、乳房外形根本没影响。术后24小时拔掉就可以。渗出多的，48～72h都没问题。需要注意的细节是，引流条根据切口长度，不要太宽，因为现在皮内缝合多，引流条宽的话会影响皮缘的对合，可会出现皮缘的错动，拔条时可注意观察，把引流条两侧的皮缘对合一下就可以。
引流条的放置不会引起皮下脂肪的液化坏死，所谓的脂肪液化首先要考虑电刀损伤，其次是操作对切缘下皮下脂肪损伤太重，再一个就是有死腔或积液，皮下脂肪没有贴附愈合，自然要液化。