腹膜前无张力修补术在股疝治疗中的应用

腹膜前无张力修补术在股疝治疗中的应用福建省立医院基本外科黄东航

【摘要】  目的 探讨腹膜前无张力修补术在股疝手术治疗中的应用。方法 回顾性分析21例股疝应用Modified Kugel补片进行腹膜前无张力修补术的临床资料，评估术后恢复与术后并发症情况。结果 全组病例术后疼痛轻微，无切口感染，术后12～24h可下地活动，平均住院日4d。术后随访3～27个月，无复发，无异物感及慢性疼痛。结论 腹膜前无张力修补术对股疝治疗符合解剖与生理，是一种合理而理想的手术方式，临床效果确切，术后并发症少。

【关键词】  股疝；无张力疝修补术

The application of preperitoneal tension-free hernia repair in the treatment of femoral hernia. Huang Donghang, et al. Department of General Surgery, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001

【Abstract】 Objective To explore the application of preperitoneal tension-free hernia repair in the treatment of femoral hernia. Methods To review and analyze the data of 16 cases with femoral hernia treated with preperitoneal tension-free hernia repair by Modified Kugel patch. The postoperative recovery conditions and complications were evaluated. Results All cases had slight wound pain after operation. No one had wound infection. The ambulation time after surgery was 12 to 24 hours. The average length of stay was 4 days. All cases were followed up 3 to 37 months. No recurrence occured and no one had the feeling of foreign body or the chronic pain. Conclusions Preperitoneal tension-free hernia repair is consistent with anatomy and physiology in the treatment of femoral hernia, it is a reasonable and ideal surgical method with the exact clinical results and few postoperative complications.　　

【Key words】 Femoral hernia; Tension-free hernioplasty

股疝是发病率较低的腹外疝。传统的股疝修补术有张力，复发率较高。近年来使用逐渐增多的网塞充填无张力疝修补术虽疗效较好，但存在异物感较明显、可能压迫股静脉等缺点^[1]。我院2005年1月至2009年12月，采用腹膜前无张力修补术治疗股疝16例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1　临床资料

本组患者16例，女14例，男2例，年龄36～71岁，其中14例单纯性股疝，2例与斜疝并存，并发嵌顿疝4例。股环口最小直径1.2cm，最大2cm。

1.2　修补材料

使用美国巴德公司Modified Kugel补片作为腹膜前修补手术材料。该补片装置由内置记忆弹力环的双层聚丙烯下层补片及预裁加强上层平片组成。

1.3　麻醉方式

均应用连续硬膜外麻醉。

1.4　手术方法

①取内外环间的腹股沟切口，切开皮肤、皮下与腹外斜肌腱膜，游离子宫圆韧带（或精索）并向外下方牵开。②在腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜，显露出腹膜和腹横筋膜之间的腹膜前间隙（Bogros间隙），显露疝囊颈部，将疝囊自股管内锐性加钝性游离出来。还纳疝囊，由于股疝疝囊均较小，不必行高位结扎。股环狭窄致疝内容物无法还纳者则部分或“Z”形切开腹股沟韧带。③疝囊还纳后，确定腹壁下血管的位置并以小拉钩牵开，于腹壁下血管后方用湿纱布填塞结合手指分离等方法分离腹膜前间隙，直径约10cm，分离范围要充分，内侧到腹直肌后方，内下到耻骨联合深面，外侧沿着腹膜与股静脉鞘膜间分离约3cm，上到腹内斜肌和腹横肌深面，下到耻骨梳韧带以下2～3cm。将内置记忆弹力环的双层聚丙烯下层补片置于腹膜前间隙内，补片应放置在腹壁下血管后方，补片的3/5位于腹股沟韧带上方，2/5位于其下方且覆盖于髂血管表面。提拉固定带使补片紧贴腹横筋膜，同时伸入示指于定位袋中并滑动1周展开补片。补片与耻骨梳韧带缝合固定一针，固定带一片缝于联合腱，另一片缝于腹股沟韧带，剪掉固定带多余部分。④尽量修复腹横筋膜，将预裁加强上层平片置于子宫圆韧带(或精索)后方，铺平后周围妥善缝合固定，下端需超过耻骨结节1～2cm。⑤将子宫圆韧带(或精索)放回原位，间断缝合腹外斜肌腱膜，逐层缝合切口。

2 结果

本组16例手术均顺利完成，手术时间41～74min，患者术后疼痛轻微，2例出现尿潴留，无切口感染、血肿。患者术后12～24h可下地活动，平均住院日4d。手术后随访3～27个月，无复发，无异物感及慢性疼痛。

3 讨论

3.1 腹膜前无张力修补术应用于股疝治疗的理论基础

传统观点认为，股疝和腹股沟疝是两个不同的病种。现代解剖学的研究认为，股疝和腹股沟疝具有共同的发病基础，它们均来源于耻骨肌孔^[2]。耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔，上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨支的骨膜，内侧界为腹直肌鞘外缘，外侧界为髂腰肌。该区域被腹股沟韧带跨越并分割，精索和髂股血管横贯其中，该区域没有肌层，仅由一层腹横筋膜来承受腹内压力，当其薄弱或缺损时腹内容物就能从此处突出。因此腹股沟疝和股疝的处理应是修补部分或全部的耻骨肌孔或用补片来替代已失去代偿功能的腹横筋膜。股疝的发生即疝囊向下突破遮蔽股环的已薄弱的腹横筋膜进入股管，所以其治疗原则应是修补股环上最初的突破口即腹横筋膜，阻断内脏向股管坠落的通道。我们使用腹膜前无张力修补术，在腹膜前间隙放置补片，对包含了斜疝、直疝和股疝三个潜在缺损区的耻骨肌孔处的腹横筋膜进行整体修复，符合腹壁的生理和解剖结构，是一种较为理想的股疝无张力修补方法。

3.2 腹膜前无张力修补术治疗股疝的优点

传统的股疝修补方式最常用的是经腹股沟部的McVay修补法和经股部的修补法。前者的手术要点在于将联合腱与耻骨梳韧带缝合，既加强了腹股沟管后壁，又同时封闭了股环。而后者则将疝囊高位结扎后缝闭股环。不管是经腹股沟部还是经股部的修补法都是有张力的修补，术后疼痛明显，复发率较高。近年来的无张力股疝修补术多采用网塞修补法，在疝囊回纳后用网塞置于股环处并与股环周围组织缝合固定。本组则应用腹膜前无张力修补术修补股疝，与网塞修补法比较，有如下优点：（1）复发率低：传统观点认为疝修补术后再出现的疝都属于复发疝。股疝可与腹股沟斜疝、直疝并存，而应用网塞修补股疝时只是针对股环和股管进行充填堵塞，术中不便对内环和海氏三角进行探查。而腹膜前修补术使用宽大的补片在腹膜前间隙内将内环、海氏三角和股环同时进行修补加强，术中探查的范围也广，这就进一步降低了术后各型疝的复发。（2）异物感轻：腹膜前修补术补片放置在腹膜前间隙，位置深在，而且是依靠均匀的腹腔静水压贴附固定在腹壁上，不易卷曲、移位，更加符合无张力的原则，所以异物感轻；网塞修补术是将网塞的叶瓣与不可伸展的股环周围的坚韧组织缝合固定在一起而缩小、封闭了股环，会产生一定的张力，造成患者术后的异物感。（3）可避免压迫股静脉：一般教科书中对股管功能论述并不多，股管即股鞘的内侧格，仅人类具有，它的存在使股静脉有扩张余地，并在直立时使股静脉不致于同陷窝韧带的锐利外侧缘抵触^[3]。所以以网塞充填股环将限制股静脉的生理性扩张而对股静脉产生压迫。而且确有报道指出网塞引起股静脉回流受阻^[1]。另外，因病人股环股管内径不完全相同，如何裁剪聚丙烯网塞不易掌握，这些均增加了发生手术后并发症的可能性。而腹膜前修补术并不直接对股环和股管进行处理，能完全避免上述问题的出现。

3.3 腹膜前无张力修补术治疗股疝的注意事项

腹膜前无张力修补术应用于股疝治疗时应注意：（1）当疝内容物嵌顿难以还纳时，应部分或“Z”形切开腹股沟韧带，而不应切开陷窝韧带，可防止损伤异位闭孔动脉，该动脉损伤后可发生致命性大出血。（2）术中作腹膜前间隙的分离要在腹壁下血管后侧分离，腹膜前间隙的分离要充分，内侧到腹直肌后方，内下到耻骨联合深面，外侧沿着腹膜与股静脉鞘膜间分离约3cm，上到腹内斜肌和腹横肌深面，下到耻骨梳韧带以下2～3cm。分离后要确认三个潜在的疝缺损区均在间隙内。放置补片时要充分覆盖整个耻骨肌孔，并且补片放置要平整，不可卷曲，补片要固定可靠。对耻骨肌孔的覆盖不完全，或因补片卷曲移位而未完全覆盖耻骨肌孔是术后复发的重要因素。（3）手术适应症方面，腹膜前无张力修补术可治疗嵌顿性股疝，本组4例嵌顿性股疝行无张力修补术恢复良好，但不宜用于绞窄性股疝。

参考文献

1.        A. Suppiah, M. Gatt, J. Barandiaran, M. S. Heng and E. P. Perry. Outcomes of emergency and elective femoral hernia surgery in four district general hospitals: a 4-year study[J]. Hernia, 2007 Dec;11(6):509-12.

2.        McClusky DA，Mirilas P，Zoras O，Skandalakis PN，Skandalakis JE. Groin hernia: anatomical and surgical history[J]. Arch Surg. 2006，141(10):1035-42.

3.        S.D. Gangane. Viva voce in anatomy. New Delhi; Elsevier India Pvt. Ltd, 2005, 68.