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- 多功能保留颈清扫术
- 作者:黄东航|发布时间:2010-03-12|浏览量:325次
颈淋巴结清除术(简称颈清术)是分化型甲状腺癌颈淋巴结转移的有效治疗方法。传统手术中将多数颈部感觉神经和其他血管一并切除,故术后病人出现永久性耳周、枕部和肩部皮肤麻木。针对这一不足,我们采用“六保留”功能性颈清术治疗分化良好型甲状腺癌,效果满意。 福建省立医院基本外科黄东航
手术方法
手术均在全麻下进行,切口一般为单臂弧形(l型),较一般常规切口靠外后1~2 cm(减少常规沿斜方肌前缘过深损伤副神经及枕小神经),术中采用手术刀或电刀锐性解离紧贴颈阔肌游离皮瓣。1. 保留耳大神经 耳大神经来自第2颈神经,游离皮瓣和胸锁乳突肌后缘中上部为保留此神经重点。前者应注意紧贴颈阔肌下游离皮瓣,发现该神经后沿神经表面锐性解离以免损伤;后者为副神经、颈横神经、耳大神经进入深部组织之处,其中副神经位于后缘中上交点,颈横神经位于后缘中点,耳大神经则位于两者之间,术中应根据此解剖位置仔细分离并加以保护。
2. 保留枕小神经 枕小神经是来自第2颈神经的一个感觉支,保留此神经的关键在于分离斜方肌前缘上部时,常于深部肌肉的浅面发现之,沿其表面清除软组织和淋巴结直至颈神经根可将其保留。
3. 常规三保留 紧贴颈阔肌分离皮瓣,保护耳大神经及颈外静脉。在斜方肌前缘寻找副神经,予以保护,清扫颈后三角和锁骨上窝淋巴结,切断肩胛舌骨肌和颈横动脉,分离至胸锁乳突肌后缘。分离胸锁乳突肌前、后缘,充分游离之。要注意保护其表面的肌膜,将胸锁乳突肌向内或外牵拉,暴露颈内静脉,将颈后、锁上三角的淋巴组织及颈内静脉链的中下组淋巴组织连同颈动脉鞘膜从下向上剥离。清扫颈动脉三角淋巴结时,要充分分离胸锁乳突肌特别是其上下两端,将其向外牵拉,充分暴露此区。先沿着已暴露的颈后三角胸锁乳突肌中部后缘与耳大神经相交处(颈部皮神经的神经点)上方约1 cm处寻找副神经并游离之;然后追索至胸锁乳突肌上端深面,暴露之,将已游离组织,包括III、IV、V区已清扫游离淋巴结向内上牵拉,有利于分离后组淋巴结,清扫其内淋巴结后,越过颈内静脉,将前组淋巴结一并清扫整块切除。
4. 保留颈横动静脉 颈横动静脉为并行血管,沿锁骨上横过颈根部。保留此血管优点在于可防止损伤位于其深部的臂丛神经和膈神经,同时亦使术后应用斜方肌肌皮瓣成为可能。术中应结扎其向上的细小分支,沿血管表面分离,将动静脉一并保留。
术式依据
传统颈清扫术由于术中将多数颈部感觉神经和其他血管一并切除,故术后出现耳廓及周围皮肤和枕、肩部皮肤麻木症状。分化型甲状腺癌属中低度恶性,生长较慢,尤其少见颈淋巴结转移癌侵出淋巴结包膜和向周围组织浸润,切除后少复发。分化良好型甲状腺癌好发于中青年女性,加之治疗后生存期长,术后外观及功能等生存质量问题尤为突出。因此,对颈部的外观及功能就提出了更高的要求。针对以上情况,对功能性颈清术作了改进,在“三保留”基础上保留耳大神经、枕小神经、颈横动静脉及颈外静脉等组织,即“六保留”功能性颈清术,以提高病人术后生活质量。甲状腺癌颈淋巴结转移多发生于气管食-管沟和颈内静脉区,晚期病人才出现颈后三角的转移。新手术方式所增加保留的神经、血管多位于颈后三角,因此,一般不会增加种植和转移的概率。病人可于术后短时间内恢复颈、枕部皮肤感觉,保留颈横动静脉减少了臂丛神经和膈神经损伤的概率,并仍可在今后使用斜方肌肌皮瓣,熟练掌握这一方法后,术中出血不多,全部手术时间为2~3 h。本术式在提高病人术后生存质量的同时,并不影响生存率及复发率。不过当原发癌分化较差,临床检查发现转移淋巴结较多,且活动较差,甚至基本固定时或转移淋巴结较大、侵达包膜外,这时根治的原则是第一位,适当切除受累组织或做传统的颈清术为妥。
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