甲状腺癌治疗方法

一、病因

    甲状腺癌发生的原因至今仍不完全明确，有专家认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关，电离辐射等也可以导致甲状腺癌。

二、病理分类及生物学特性

    不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，治疗也各不相同，可分为如下几个类型：福建省立医院基本外科黄东航

    ①乳头状癌：约占甲状腺癌的60％，较多见于青年人，低度恶性，生长缓慢，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，也可转移到对侧。

    ②滤泡状癌：约占甲状腺癌的20％，中年人发病较多，恶性程度中等，发展较快，少数早期可有颈淋巴结转移。但主要经血转移至骨和肺。

    ③ 髓样癌：约占甲状腺癌的5～10％，发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（c细胞），有散在性和家族性两类。家族性约占80％，散在性约占20％。显微镜下可见细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。分泌大量降钙素。组织学上呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移。家族性髓样癌多为双侧叶同时受累。

    ④未分化癌：约占甲状腺癌的10～15％，按其细胞形态可分为小细胞性和巨细胞性两种，多发生于老年人，发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并可经血转移至骨和肺。

    ⑤鳞状细胞癌：少见，约占甲状腺癌的0.8～2.2％，多见于老年人，与性别无明显关系，可能是甲状腺滤泡上皮鳞状化生而来，或胚胎残留的鳞状上皮组织而来。一般为单灶性起源，瘤细胞具有较强的浸润性，生长较快，倍增时间较短，可见淋巴结转移，发生血行转移者较少。

三、临床表现

    发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。

    有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。

    髓样癌常是家族性疾病，病人可同时有其他内分泌腺疾病（嗜铬细胞瘤和／或甲状旁腺增生或肿瘤），由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。

四、诊断

    儿童及男性发现甲状腺结节，应高度怀疑有癌症可能。儿童时期发现的甲状腺结节，约50％为甲状腺癌，而成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的几率较女性高2倍。如甲状腺结节增长较快，检查肿物其表面不光滑，质地坚硬，吞咽时活动度减小，或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大，应警惕甲状腺癌。甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状，如声音嘶哑、呼吸困难、horner氏综合症等，有时出现颈部淋巴结肿大。

   超声检查可区别甲状腺结节是囊性，还是实性。如超声显示实性结节有微钙化、低回声结节边缘不规则和结节内血供丰富，则提示该结节可能为恶性。

    细针抽吸细胞学检查(fna)是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上，fna活检结果可分为4类：无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。但此项检查有一定假阴性及假阳性率。fna的敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、诊断经验等诸多因素的影响。fna准确性在80％以上的文献报告多来自较大医疗中心的细胞病理学家。在没有熟练的穿刺技术和丰富的细胞病理学诊断经验的情况下，fna的敏感性、特异性和准确性很难达到临床要求。

    最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。

五、治疗方法

    ①手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，治疗原则也各不相同。

    乳头状癌和滤泡状癌恶性程度较低，属于分化型甲状腺癌，目前对于甲状腺手术切除范围和是否行颈清扫术尚无统一意见。

    适合分化型甲状腺癌的甲状腺手术方式有3种：甲状腺腺叶切除术、甲状腺近全切除术【切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织（约1 g）】和甲状腺全切除术。一般认为对肿瘤直径<1.0cm、单发、无颈部淋巴结转移的乳头状癌，可行患侧甲状腺叶切除。如有下列情况，建议行甲状腺近全切除或全切除术：①肿瘤直径>1 cm；②肿瘤对侧存在甲状腺结节；③有局部或远处转移；④有头颈部放射治疗史；⑤患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大（>45岁）的患者复发率较高，建议也采用上述术式。如果癌肿虽>1cm，但尚局限在一侧腺叶腺体内，颈部淋巴结没有转移，国内也有许多专家主张可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。病变局限在峡部者，推荐做甲状腺全切除，如肿块较小，也可作峡部切除和两侧腺叶次全切除。

    乳头状癌确诊时淋巴结转移率达20％～90％，首次手术过程中行中央区（?区）淋巴结清扫术可显著提高存活率，减少淋巴结复发危险，避免复发后再次手术容易导致的喉返神经、甲状旁腺意外损伤。如无明显的淋巴结肿大，乳头状癌甲状腺全切除或近全切除后接下来准备进行放射碘去除残余甲状腺者及滤泡状癌甲状腺全切除后可不进行中央区淋巴结清扫术。如术前超声或术中发现颈外侧淋巴结（?-?区）和后三角区淋巴结（?区）被累及，应行该区淋巴结清扫。当病理类型属激进型（高细胞、岛细胞或柱细胞类型），估计对放射碘不敏感时，应行颈外侧和后三角区淋巴结清扫。

    限于颈部的局部转移或复发肿瘤，应行同侧或受累部分全部切除；肿瘤浸润到气道和呼吸道，应采用手术联合放射碘或放疗的方法。

    髓样癌手术范围是甲状腺全切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应行双侧中央区淋巴结清扫。如颈侧区淋巴结有转移，应同时行患侧或双侧颈侧区淋巴结清除。如颈侧区淋巴结虽然临床上未发现转移，但中央区有肉眼可见的淋巴结转移，也建议行预防性的同侧的颈侧区淋巴结清扫。

    未分化癌是高度恶性肿瘤，大多数首次就诊时病灶已广泛浸润或已有远处转移，不适合手术治疗，或仅能作活检以明确诊断。或者为了解除呼吸道压迫而作气管切开术。但偶尔有病灶较小适宜手术的还应积极争取作根治性手术。术后再补充放射治疗。也有少数用化疗加放疗，可取得一定效果。

    鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给与根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行根治性放疗，再行手术治疗。

    ② 内分泌治疗：分化型甲状腺癌细胞表面表达tsh受体，对tsh刺激起反应，使甲状腺特异蛋白表达增加，细胞成长率增加。给予甲状腺癌病人高于生理剂量的 l～t4，可抑制垂体tsh分泌，减少甲状腺癌复发的危险。由于抑制tsh疗法存在引起亚临床甲亢、加重心绞痛、发生心房纤颤和绝经妇女发生骨质疏松危险性增加等副反应，推荐对甲状腺癌复发风险高危和中危病人应将tsh抑制到<0.1 mu／l水平，低危病人应将tsh抑制到0.1～0.5mu／l水平，而t3、t4维持在正常范围（ 低危组患者的特征：①无局部或远处转移；②所有的肉眼可见的肿瘤均被切除；③附近组织结构没有肿瘤侵犯；④肿瘤不是侵袭性组织学类型如高细胞、小岛状、柱状细胞，无血管侵袭；⑤如果已予以 131碘治疗，在治疗后的第一次全身放射性活性碘扫描（rxwbs）过程中没有发现甲状腺床外的131碘摄取。中危组患者：①初次手术时发现有肿瘤镜下侵入甲状腺周围软组织；②已有颈部淋巴结转移或甲状腺残余物消融后的rxwbs检查中发现甲状腺床外有131碘的摄取；③侵袭性组织学类型或有血管侵犯。高危组患者：①肉眼可见的肿瘤侵犯；②未完全切除肿瘤；③有远处转移；④术后检查发现tg浓度超标。）。低危患者经治疗5-10年后如无病生存，可以仅行替代治疗，tsh控制在正常范围。

    ③放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主。分化好的乳头状及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立远处转移灶才选用放射治疗。

    手术后进行放射碘131消融治疗去除残余甲状腺的目的是减少癌肿局部复发、利于进行全身碘扫描及通过血清tg测定监测甲状腺癌复发和转移。回顾性研究发现本法可减少肿瘤复发、降低病死率，但在对低危病人研究中没有发现类似的效果，目前尚缺乏前瞻性研究结果。推荐对所有有肉眼可见包膜外侵犯、肿瘤大于4厘米，或远处转移的病人采用放射碘131疗法去除残余甲状腺及可能存在的微小转移灶。对肿瘤原发灶直径在1-4厘米局限于甲状腺的患者，存在颈淋巴结转移，或有高危组织学类型、血管侵犯等其他高危因素，也推荐采用放射碘131治疗。对肿瘤小于1厘米、局限于甲状腺的单灶或多灶微小乳头状癌患者不常规推荐碘131治疗。非乳头状癌（如滤泡状癌和hurthle细胞癌）一般均认为是高风险肿瘤。专家建议对这些类型的肿瘤应  予以rai治疗。但是，仅有包膜侵犯没有血管侵犯的小滤泡状甲状腺癌（也叫“极小侵袭滤泡状癌”）只要手术切除预后非常好，因此这类患者不需要行碘131治疗。

    治疗前应停用甲状腺激素，使tsh水平升高到30mu／l以上，高碘饮食者改低碘饮食1～2周，少数不能耐受停用甲状腺素者，或停用甲状腺素后tsh不升高者，可在治疗前使用重组tsh。放射碘治疗1周后，应行全身碘扫描，以发现转移病灶。131碘治疗对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。

六、随诊

    对分化型甲状腺癌病人随诊的目的是监测和处理肿瘤的复发和转移。不同危险程度病人，长期随诊和诊治的侧重点不同。对低危病人（即指初次手术和放射碘去除残余 甲状腺后，没有肿瘤局部或远处转移；肉眼可见的肿瘤全被切除；肿瘤没有侵入到局部组织和周围血管；肿瘤病理类型不属于高细胞癌、岛状癌和柱状癌等激进类型；首次131i治疗后全身扫描显示甲状腺床外无131i摄取）长期随诊和诊治目的是监测肿瘤复发，不须采用更为激进的疗法。对中危病人（即初次手术时，显微镜下发现肿瘤侵入甲状腺周围软组织或侵入血管或病理类型属激进型）长期随诊和诊治中，应采用更为积极的策略，严密监测及早发现肿瘤复发，采取有效的治疗措施。对高危病人（即初次手术时。肉眼见到肿瘤侵入周围组织并且未能全部切除或肿瘤有远处转移或放射碘去除残余甲状腺后行放射碘扫描时发现甲状腺床外部位有131i的摄取存在）长期随诊和诊治重点是治疗或延迟肿瘤相关病症，降低病死率；或防止肿瘤生长，缩小肿瘤体积。

    血清tg测定的作用：血清tg测定在监测甲状腺癌残留和复发上具有高度的特异性和敏感性。尤其是在甲状腺切除和放射碘去除残余甲状腺，停用甲状腺素或用重组tsh刺激后其敏感性最高。推荐对甲状腺全切除或次全切除术并行放射碘去除残余甲状腺者，随诊期间应每6～12个月测定一次血清tg水平，并应同时测血清甲状腺球蛋白抗体(tgab)。当tsh刺激后血清tg>2ng／ml  或tsh抑制状态下tg>1ng／ml时，提示肿瘤复发。

    诊断性全身扫描、超声和其他影像学的作用：随诊中，在没有甲状腺组织或几乎没有存留时，诊断性全身扫描最有价值。随诊中，低危病人不需要常规行诊断性全身扫描；高危或中危病人在随诊6～12个月时，可行低剂量131i或131i诊断性全身扫描。颈部超声检查对发现颈部癌肿转移敏感性高，随诊至6个月和12个月时应行颈部超声检查，评估甲状腺和双侧颈淋巴结的情况，之后可根据病人血清水平和复发的危险性每年复查一次，最少持续3～5年。

七、预后

    绝大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，恶性程度低，发展慢，所以一般人都认为甲状腺癌预后良好。其实不同病理类型的甲状腺癌其预后有明显差异。影响甲状腺癌预后的因素有很多，主要的有病理类型、临床分期、年龄、性别和治疗是否恰当等。

    ①病理类型

    分化好的乳头状癌和滤泡状癌属于低度恶性癌肿，预后良好，如果治疗及时和合理，绝大部分患者可望治愈。但未分化癌则不然，恶性度极高，发展快，预后差。除少数发现早、治疗及时、手术彻底可能获得 10 年生存率外，绝大部分患者在 1~2 年内死亡。髓样癌的恶性程度介于上述两种癌肿之间，如果诊治及时，手术彻底，10 年生存率可达82％ ，反之预后也不好。

    ②临床分期

    原发灶分期是影响预后的第二位重要因素，一旦原发灶向外浸润，预后就明显不佳，国、内外资料基本一致。

    ③性别年龄

    国外多数学者也认为女性病人预后较男性好。年龄的因素也很重要，无论男女患者，随着年龄的增加，其生存率逐步下降；即使在同样病期，年轻人的预后还是比年长者的要好。

    ④根治程度

    虽然大部分甲状腺癌预后较好，但治疗彻底与否仍然是决定预后的一个重要因素。