胃癌根治术操作规范

解剖基础：福建省立医院基本外科黄东航

胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为：
N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a， 后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a， 肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁，N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。
NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。

1、切口：上腹部正中切口，上自剑突，下达脐下2cm（左绕脐），切除剑突，以利于显露。

2、保护切口

3、进腹，探查：按从由远至进的原则，着重检查肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结。如果以上部位有明显转移或肿大淋巴结，则放弃D2淋巴结清扫，改为姑息性切除。

4、切断肝左外叶的韧带

 如果要做全胃切除，首先要切开肝左外叶的韧带（三角韧带、冠状韧带）以便显露贲门右侧及小网膜。

5、 游离大网膜及横结肠系膜前叶：

为了手术过程中不损伤脾脏，则在游离大网膜前用一块湿纱布垫放在脾脏后方，垫起脾脏，使其移向腹腔中部，并向上部抬起。

第一助手用湿纱布向下牵拉并展开横结肠，第二助手向上牵拉并展开大网膜，分别由结肠肝曲和结肠脾曲开始，向结肠中部，沿横结肠用电刀离断大网膜及横结肠系膜前叶。因为结肠中部的大网膜及横结肠系膜前叶最难游离。

必要时可切除脾结肠韧带。

注：（美国Mayo Clinic和M.D. Anderson Cancer Center的专家认为横结肠系膜前叶与胰腺包膜切除没有临床意义，一般不切除。但美国Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的专家则追寻日本做法，行横结肠系膜前叶及胰腺包膜的切除。）

6、胃网膜左血管的结扎，清扫NO.4s淋巴结

 随着横结肠系膜前叶向上游离，到胰腺下缘时，在脾脏下极脾动脉分出胃网膜左动脉处结扎、切断胃网膜左血管，清扫NO.4s淋巴结。

7、做Kocher切口，游离十二指肠和胰头，清除NO.13 LNs

掀起十二指肠和胰头，在胰头的后方可见胰十二指肠动脉弓，清除此动脉弓外侧的脂肪及淋巴结（NO.13 LNs）

8、分离胃结肠静脉共同干（Henle’s gastrocolic truck）清除NO.14v LNs  断胃网膜右血管

在右侧向上游离横结肠系膜前叶过程中找到结肠中（或称副右结肠静脉）和胃结肠共同干（Henle’s gastrocolic truck），沿胃结肠共同干找到中结肠静脉和肠系膜上静脉，清除肠系膜上静脉周围淋巴脂肪组织（NO.14v）。沿胃结肠共干寻找到胃网膜右静脉的起始部，在根部结扎、切断胃网膜右静脉。

*注意：在这一清扫过程中要特别注意，不要用力向下或向右牵拉结肠，因为该处静脉牵拉容易撕裂出血，且止血困难，如果盲目钳夹止血容易损伤肠系膜上静脉。如果此处出血一般需要结扎胃结肠共干止血；如果损伤了静脉，则不要慌乱钳夹止血，否则静脉裂口越来越大，应当保持镇静，用纱布轻轻压迫血管后，不要用力压迫，否则静脉撕裂越来越大，同时，此处的静脉如果断裂，则容易缩入胰腺内，使止血更加困难。此时，不要惊慌，压迫后，左手伸进Kocher切口的后方（十二指肠和胰头），用左手置入胰头后，手指压迫出血点，吸尽出血，看清静脉裂口，用7个0或8个0的无创伤血管缝针、缝线缝合静脉的裂口，然后放开左手握住的胰头，使其在自然位置，然后轻轻结扎缝线，多能止血。

9、在胰腺上缘右侧找到胃十二指肠动脉，切断胃网膜右动脉，清扫NO.6淋巴结

横结肠系膜前叶在胰腺下缘与胰腺包膜延续，进一步自胰腺下缘向胰腺上缘、自胰腺中部向十二指肠游离胰腺包膜，直到发现胃十二指肠动脉，寻该动脉向下则找到现胃网膜右动脉（该动脉是胃十二指肠动脉的末端分支），在根部结扎、切断胃网膜右动脉，清扫NO.6淋巴结。

10、清扫NO.12a淋巴结

 胃网膜右动脉切断后，胃和大网膜进一步向上牵拉，同时轻轻向下向后牵压胰腺，沿胃十二指肠动脉向上追踪，找到肝总动脉和肝固有动脉。然后助手把胃和大网膜向下牵拉，使小网膜、食管裂空周围浆膜及肝十二指肠韧带紧张展开，自贲门右侧开始切开小网膜，向右向下沿肝十二指肠韧带胆管左侧切开韧带浆膜到十二指肠球部上缘。该处在十二指肠球部有发自胃十二指肠动脉的十二指肠上动脉，要仔细结扎、切断，否则不注意这些小动脉，容易损伤出血。

在切开小网膜的过程中注意有行走于小网膜的变异起源的肝左动脉，要注意尽量保护。自球部开始清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织，主要清除肝动脉周围组织。首先找到胃右动脉（多数起始于胃十二指肠动脉或肝固有动脉），在根部结扎、切断，清扫NO.5淋巴结。清扫NO.12a淋巴结，自下而上、自右向左清扫，上端到近肝门处。清扫过程中用血管牵引带绕过肝固有动脉并向右向上牵拉，这样以利于清扫。

11、切断十二指肠

游离结扎、切断胰头于十二指肠之间小的血管、脂肪组织，充分游离十二指肠。用关合器或Kocher钳钳夹切断、关闭十二指肠。

12、肝总动脉淋巴结清扫（NO.8）：

把胃向左上方牵拉，用湿的纱布下压胰腺，使胰腺上缘与肝总动脉之间的组织紧张，自肝固有动脉处开始向左清扫，由于肝总动脉与胰腺上缘之间有小的血管，同时损伤胰腺容易出现胰漏，该处清扫时要仔细结扎。用血管牵引带绕过肝总动脉并牵开，仔细清扫淋巴脂肪组织，在向左侧清扫过程中遇到胃左静脉，则在胃左静脉进入脾静脉或门静脉处，结扎、切断胃左静脉。

13、清扫腹腔干及胃左动脉周围淋巴结（NO.9,NO.7）

上述清扫游离的淋巴脂肪组织与胃进一步向左上方牵拉，腹主动脉右侧的后腹膜向中线切开，显露右侧膈肌角，清除腹腔干右侧前面的神经淋巴脂肪组织，同时清除胃左动脉右侧淋巴脂肪组织，同样方法清除腹腔干左侧及脾动脉近端的神经淋巴脂肪组织，清除胃左动脉左侧淋巴脂肪组织，在根部结扎、切断胃左动脉。腹腔干与肠系膜上动脉之间覆有坚实的神经丛，不能把该处的神经丛清除干净，否则术后腹泻、腹胀等，生活质量下降。

14、清扫脾动脉周围淋巴结（NO.11p）:由于脾动脉遇曲，且部分包裹在胰腺组织内，且脾动脉下就行走着脾静脉，在清扫时不要损伤脾动脉、脾静脉和胰腺组织。进一步把胃向左上方翻起，用纱布向下向后牵压胰腺，脾动脉近端用血管牵引带提起，清扫淋巴脂肪组织，遇到胃后动脉要结扎、切断。一般清扫脾动脉近端，不必清扫脾动脉全程。

在清扫肝固有动脉、肝总动脉、脾动脉的过程中均应该打开动脉血管鞘清扫。如果用Ligasure清扫则更好，用超声刀也很好，一般用血管钳、电刀、剪刀也可。

15、清扫贲门右及小弯侧淋巴结（NO.1,NO.3）：把胃向下向右牵拉，用直角钳自膈肌食管处向下清扫，首先清扫食管与胃小弯侧前壁淋巴脂肪组织，向下至胃预定切除线，同样方法清除食管、胃小弯侧后壁淋巴脂肪组织到胃预定切除线。在清扫贲门食管周围时切断迷走神经后干。

16、断胃：一般切除胃的2/3或4/5。一般小弯侧在距胃食管交界下3cm，大弯侧在距癌肿至少5cm，一般多在脾下极水平行Billroth II吻合，即在大弯侧留6cm－8cm与空肠吻合。断胃可用关闭器或Kocher钳切断，手工缝合。

17、吻合：一般采用Billroth II 吻合，结肠前吻合一般是空肠近端对胃大弯的顺蠕动吻合，输入段长度不要太长，使吻合后输入段空肠无张力、无扭曲，同时输入段空肠不要压迫横结肠。结肠前多为15cm－20cm，不要超过20cm，过长的输入攀容易出现内疝，如输入段不长，那么即使不缝合空肠系膜与横结肠系膜之间的空隙也无妨，很少发生内疝；可行两层吻合或单层吻合。单层缝合，缝针间距一般3mm－5mm，边距约5mm。胃管可放入输入段或输出段空肠或放入胃内，一般多无差别。

目前对于胃粘膜下止血，有不同的止血方法，传统的用3－0丝线缝扎止血，现在多用电凝进行粘膜下血管止血。