以基因表现做基础的乳腺癌新分类

福建省立医院基本外科 黄东航

    多年来乳腺癌都是以传统病理学做分类，目前国际上所采用的是美国癌症联合会所订定的分期方式（2002年第6版），其基本架构仍是根据肿瘤大小（简称T），淋巴结是否转移及转移数目（简称N），及是否有远处器官转移（简称M）等三者综合研判以决定乳癌的期别。不过最近的乳腺癌病理报告都会包括乳腺癌细胞的恶性度及是否有雌激素受体，或具有Her-2/neu之过度表达，可见乳腺癌是一种十分复杂的疾病，除了病理分期外，即便在同样分期的乳腺癌病人，仍有不同的生物特性及不同的预后。福建省立医院基本外科黄东航

    由于近年来分子生物科技的进步，基因芯片（DNA microarray）广泛应用，乳腺癌的研究已跳脱传统病理分期与分类，进一步可以分析传统病理学方法无法分辨的乳腺癌亚型（subtype）。乳腺癌亚型的分类方法很多，利用肿瘤内多组基因群在转录信息表达量的差异可以把乳腺癌分成五种亚型：（1）管状A型（luminal A）；（2）管状B型（luminal B）；（3）类正常乳腺型（normal breast like）；（4）Her-2/neu过度表达型；（5）类基底细胞型（basal-like）（三阴性乳腺癌）。

    这些亚型在其临床表现及存活率都有不同，其中管状A型、管状B型乳腺癌基因表现像乳管上皮细胞，且为雌激素受体阳性，约占60％左右，预后较佳。类正常乳腺型乳腺癌的基因表达类似正常乳腺；Her-2/neu过度表达型，则基因表现为激素受体阴性，而Her-2/neu过度表达；至于类基底细胞型之基因表现像基底上皮细胞，它的典型表现是Her-2/neu阴性，激素受体（包含ER及PR二者）亦为阴性，所以又叫“三阴性”乳腺癌，约占12-20％。根据统计管状A型预后最佳，将来也许除了手术之外只考虑激素治疗，至于管状B型预后次佳，此亚型除了手术之外应考虑化疗与激素治疗合并使用。至于Her-2/neu过度表达型，约占15-25％，此亚型乳腺癌细胞分化不好，为高恶性度，腋下淋巴结转移机率较高，对蒽环类及紫衫醇化疗有效，再加上有赫赛汀分子靶向治疗，可使原来预后不佳的情况，有改善的空间。“类基底细胞型（三阴性乳腺癌）”基因表现的乳腺癌亚型病人，预后较差，易早期转移，并转移至脏器，目前认为肌上皮细胞可能是此型乳腺癌的来源，根据加拿大Dent等人的报告，在1601位乳腺癌病人中，有11.2％为三阴性乳癌，发现有下列特点：(1)发病年龄较轻；(2)细胞恶性度较高；(3)乳房肿瘤较大及淋巴结转移较多；(4) 带有BRCA1基因突变者较多；(5)远处转移的时间较短（2.6年），其他亚型则较长约5年；(6)发病后5年内死亡率较高，危险比(hazard ratio)为其他亚型的1.8倍。对此亚型治疗较为棘手，为当前乳腺癌治疗的挑战，目前已有相关的临床研究。

    微阵列分析在乳腺癌的临床应用，除了提供乳腺癌的分类外，目前已经有一些借由侦测多种乳腺癌基因表现的“生物芯片”可以做乳腺癌病患的预后分析。特别强调传统的病理分期中的同期病患，是否有不同的预后，是否有不同的治疗方法。另外找出那些腋下淋巴结阴性及激素受体阳性病人不必接受化学治疗，此外可针对不同病患，而有不同的治疗方式，即所谓“量身订做”的个体化治疗，当然如何并用分子靶向治疗与化学治疗现已应用于病人，将来更形普遍，必是治疗主流，总之，乳腺癌疾病本身有其多样性，也正因为如此，针对这方面的研究在全球各地已全面展开，而且很多已进入临床试验阶段，相信在不久的将来，一定可以发展出选择性更多，治愈率更高的治疗方法。