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- PSA值-早期前列腺癌
- 作者:孙中明|发布时间:2010-07-05|浏览量:374次
PSA值在早期前列腺癌监测中的意义
在许多西方国家前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤,在亚州其发病率也呈较快上升趋势,明显影响50岁以上男性健康,已成为泌尿外科领域一个重要课题.2002年,大约189000美国人被诊断为前列腺癌,30200死于该病[1]。尸检也表明超过50岁的男性将近30%有前列腺癌的组织学证据[2]。过去几年里,欧美国家将前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)检查常规应用在前列腺癌的早期诊断和筛查中,并作了大量的研究,大大提高了前列腺癌的早期诊断率,尤其是检出无症状的早前前列腺癌。80年代末,只有1/3的前列腺癌病人确诊在病灶局限,处于可治愈阶段[3,4],今天将近80%的前列腺癌病人确诊时病灶局限,处于可治愈阶段[5]。多数学者认为PSA应用于临床,已使前列腺癌的诊断、分期、疗效监测发生根本性的改变。现就PSA对早期前列腺监测的意义综述如下。杭州市红十字会医院生殖医学科孙中明
一、引起血清中PSA值升高的其他因素
PSA是一种分子量为33KD的特异性糖蛋白,由前列腺腺泡及导管上皮产生,直接释放入精液,以高浓度存在其中,起到液化精液作用。由于正常的前列腺导管系统用围的屏障作用,血循环PSA仅呈低浓度,只有当PSA分泌量增加或正常的屏障作用被打破时,血清的PSA水平可升高。血清PSA水平在24h范围内没有生理波动,它在血清中的半衰期为2.2~3.2d[6,7]。射精可能会引起血清PSA轻微增高,但在6~48h后回到基线水平[8]。研究表明[9],在前列腺肛查(DRE)前后血清PSA水平只有一个较小的无临床意义的增加。因此PSA检查可以在DRE之后进行。膀胱镜检查、前列腺穿刺活检则引起血清的PSA值明显增高,这种增高一直持续到第3天才开始下降,一般需要14~17 d才能降到原来的基线水平[10]。另外急性尿潴留、急慢性细菌性或非细菌性的前列腺炎都可引起血清PSA的明显增高,这种增高可能需要6周的时间才能回到原来的基线水平[1,11]。
二、年龄与PSA的关系
一般认为血清的PSA随着年龄增加而上升,这种上升可能与前列腺体积良性增生有关,因此提出了年龄特异性的PSA值参考范围[12]。应用这个年龄特异性PSA值参考范围,年龄轻的,PSA参考值小,可提高其敏感性,年龄大的,PSA参考值大,可提高其特异性[13,14]。同时,也认为它在不同种族之间(白人和黑人)并没有差异[15,16]。目前推荐的年龄特异性血清PSA值参考范围是:40岁~,PSA≤2.5ng/ml;50岁~,PSA≤3.5ng/ml;60岁~,PSA≤4.5ng/ml;70岁~,PSA≤6.5ng/ml;。
三、PSA前列腺癌的关系
PSA是前列腺腺泡及导管上皮产生的,它对前列腺组织特异性,而非对前列腺癌异性。许多良性前列腺疾病都会引起PSA值升高,而前列腺癌早期的微小病变并不会马上引起PSA值的升高,只有当前列腺癌病变范围增大时,血清的PSA值才逐渐升高。这就使得PSA值在各种前列腺疾病有很大的重叠区,无疑给诊断带来很大的麻烦。就临床而言,当病人完成PSA检查,我们面对两个问题:(1)假如病人有前列腺癌,PSA检查的阳性率是多少?(敏感性);(2)假如病人没有前列腺癌,PSA检查的准确率又是多少?(特异性)。
1.PSA值≤4ng/ml:以4ng/ml为界值目前存在争议,一些作者[7,10,11,17-20]认为PSA值在2.5~4ng/ml与PSA值在4~10ng/ml之间,临床意义没有什么差异。华盛顿大学对8662人每6个月复查一次PSA、连续4年随访,发现基线PSA值小于2.5ng/ml的患者只有4%升高到4ng/ml以上,而基线PSA值在2.6~4.0ng/ml有48%升高到4ng/ml以上[21]。多数作者认为PSA值在2.6~4.0ng/ml,在以后的3~5年里有13%~20%被确诊为前列腺[21,22],而PSA值低于1ng/ml在未来的2~4年里有前列腺癌的可能性极少[23,24]。因而建议:PSA值在2.1~4.0ng/ml的50岁~的人应1年复查一次(PSA,DRE);PSA1.1~2.0ng/ml,2年复查一次;PSA1.1ng/ml以下,3年复查一次。假如病人有一个超过年龄相关的PSA值范围或PSA速率(PSAV)大于1年0.75ng/ml[25]时,则病人将需要前列腺活检。
2.PSA值>4ng/ml:一般当PSA值>4ng/ml(或超过年龄相关的PSA值范围)或DRE不下常时,需要前列腺活检,经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术已经被证实比手指引导下前列腺穿刺活检术更准确[26],现已广泛用于前列腺癌的诊断。常规的6点穿刺活检术的标本量可能不够,根据病人的年龄、前列腺的体积增加活检的标本量是需要[27]。PSA值在不同水平时,前列腺的发病率是多少还清楚。但就目前的资料,当PSA值在4~10ng/ml进,前列腺癌的确诊率大约为20%,PSA值>10ng/ml时,前列腺癌的确诊率大约为42%~64%[28-30]。
为了提高对前列腺癌的特异性,有些作者建议用PSA密度(PSAD)、PSA速率(PSAV)、游离PSA的比值(FPSA/PSA)、结合PSA(CPSA)值来区分前列腺癌和前列腺增生。其中FPSA/PSA被认为更有助于临床提高对前列腺癌的诊断率,特别是PSA值2~10ng/ml[31,32]。但以FPSA/PSA值多少作为界值是最合适,目前还不清楚。多数作者选择14%~28%[33]。
四、PSA值与临床分期
许多研究表明,PSA水平随着前列腺癌的临床分期进展而增高,Partin等人[34]分析4133个前列腺癌根治术病人,发现术前PSA值在4~10ng/ml,接近5%的病人有精囊或淋巴结侵犯。当PSA值在20.0~30.0ng/ml,则将近15%的病人有精囊或淋巴结侵犯。
五、PSA值预测骨扫描、CT、MRI检查的意义
Oesterling等[35]在对852个前列腺癌病人分析中,发现PSA值≤10ng/ml的病人骨扫描中只有0.8%阳性,PSA值在10.1~15.0ng/ml有2.6%阳性。因此当前列腺癌病人PSA值<20.0ng/ml时,除非病史或临床检查上怀疑有骨转移外,骨扫描一般是不需要的。同样,当前列腺癌病人PSA值<25.0ng/ml时,CT、MRI检查也被认为不需要[36,37]。
六、PSA值对疗效的预测
前列腺癌患者在根治性手术后定期检测PSA值,可早期发现肿瘤复发或残余肿瘤,较早地进行辅助治疗。Pound等[38,39]报告:(1)患者在术后PSA值不能下降至基本消失,或者尽管给予放射治疗或冷冻治疗PSA值仍升高;(2)在前列腺癌局部治疗的12个月内PSA值仍升高;(3)PSA值倍增时间少于6个月进,患者可能有肿瘤的远处转移。而患者PSA值倍增时间超过12个月时,则可能有肿瘤的局部复发。
尽管PSA有各种局限性,但它目前仍是临床最重要的前列腺癌的肿瘤标记物。PSA值指导前列腺癌早期诊断及筛选,目前公认PSA、DRE、经直肠超声(TRUS)检查及活检是诊断前列腺癌的最重要的步骤。
关键词 前列腺肿瘤
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