男性不育?中医病因病机

（Pathogenic Factor and Pathomechanism In Traditional Chinese Medicine）

浙江省中西医结合医院        孙中明

（一） 男性不孕（育）的发病原因

由于男性的病理、生理及自身的特点，故男性疾病的发生、发展及其正邪盛衰和相互斗争的结果均可造成对男子生育能力的影响，并可能导致男性不孕（育）。男性疾病的致病因素与男性不孕（育）有密切关系，现就男性不孕（育）的病因作一概述。 1. 外感受六淫风、寒、暑、湿、燥、火、（热）诸邪皆可致男性疾病，从而导致男性不孕（育）。因男性生殖系位于人体下部，男子以精为本，六淫之邪中唯湿、火、寒三邪最为关键，因其易侵袭人体下部，伤及生殖器官，与精气相搏而发为男性病致不孕（育），故作重点论述。杭州市红十字会医院生殖医学科孙中明

（1） 湿邪：湿为阴邪，其性重（着）浊粘滞，类水趋下，易碍气机，损伤阳气。《内顷》说：“浊湿伤下”（见《灵枢．百病始生篇》），“身半以下者，湿中之也”（见《灵枢．邪气脏腑病形篇》），“伤于湿者，下先受之”（见《素问．太阴阳明论》），可见湿邪尚有易侵伤人体下部阴位组织的特点。湿邪是男性疾病的重要致病因素，据其来源不同可分为外湿和内湿两大类：外湿多由生活、工作在湿气较大的环境，如长期水中作业，久卧湿地或排出的体液聚成湿等，在正气先虚的条件下侵犯人体而成。内湿则主要由过嗜肥甘膏粱醇酒之品，或过度劳逸，或忧思太过，或脾气素虚等致脾失健运，湿浊内生。湿邪可有不同的发展结局，如与寒合并则成寒湿；湿郁日久，再染湿毒之邪，浸淫机体，致机体湿腐脓血，则为湿毒。 湿邪所致的男性疾病以阴囊、阴茎部潮湿，甚则脓浊淋漓小便不利或淋浊，肢体重着，胸腹痞闷，胀满，舌苔白腻为临床表现特征。湿邪侵犯不同的部位可致不同的疾病，湿注鞘膜致鞘膜积液；湿热注于前列腺炎，影响生育；痰湿郁积于前阴可致阴茎结疽，精索囊肿；湿淫肾子可致精液不液化，精子活力下降；湿入精宫，气机失度可致精子减少或密度增高；湿热蕴结于睾丸则发子痈；蕴结于溺窍，则发淋病；下入精室，则为精浊；下着肝之筋脉则令阴茎痿软不举；湿邪内入，易伤阳气则几天欲减退，阴茎不举，小便短少等亦常见之。

（2）火（热）邪：火为热之源，热为火之性，灼热之极，热为火之渐。两者本质皆为阳盛，故火热并称，具有燔灼、炎上、耗气伤津、生风动血等特性。火热之邪可分内外两大类：外（火）热多为感受火热之邪，或感受四时不正之气化火所致等。内（火）热则多发于阴虚之体，或过嗜烟、椒、辛辣之品，或阴液、阴津丢失过多，或情志过激，或过服壮阳燥热之药等致内热生成。从热邪致病的证候而言，尚有实热、虚热、热毒之分。 热邪所致的男性疾病以阴囊、玉茎红肿热痛，小便黄赤灼热淋痛，伴见口渴、面红、心烦，脉数或有发热为临床表现特征。各种热邪侵犯机体的不同器官或部位可致不同的疾病，从而对男性生育力产生影响，如外感腮腺炎，其热毒可致睾丸肿痛，伤及生精功能。内热扰动精室可发遗精；扰动相火可以阳强；灼伤膀胱之络，可致血淋；灼伤男子胞可令精中带血或血精等。实热以高热、红肿、淋浊、舌红，脉数有力为特征，常见于阴虚火旺之遗精、少精热毒以迅速蔓延，病热险恶为特征，常见于梅毒下疳。

（3）寒邪：寒为阴邪，以寒冷、凝滞、收引为基本特征，易伤阳气。据寒邪的来源不同可分为外寒与内寒两大类：外寒多由气候骤冷，衣着不足，或天寒且冒雨涉水等，多由人体正气先虚，或肌腠空虚，神气他注，或男女房事，精室正开之时，或从肌表而入，或直中生殖系统。内寒多由素体阳虚，房事过度或过食生冷寒凉之物等戕伐肾阳所致。从寒邪病的证候而言，尚有虚寒、实寒之分。 寒性凝滞，且生收引，凝滞则不通，收此引则经脉不舒，故常疼痛拘急。《素问．举痛论》：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉络阴气，系于肝。寒气客于脉中。则血泣脉急，帮胁与少腹相引而痛矣。”寒人精索可致输精管道结节不通，如输精管附睾结核。 寒为阴气盛的表现，其性属阴，例如：男女房事，寒邪直入厥阴，可致阴缩之病，非大剂辛热散寒之品不能回降，尤其是素体阳虚者，易感受外寒，加重脏腑阳气的损伤。如阴部寒冷、阳事不举、举而不坚或精液清冷、凝滞不化或精子成活率减低等症，属阳气不足，且每因感外寒而增剧。

2.生活所伤 人在生活中有时会受到各种不同因素的损伤，从而导致男性疾病引起不孕（育），中医学积有丰富的认识，并伴随大量有效的经验而自成体系。

（1） 饮食不节 饮酒过度，非但乱精，亦且乱性。过食辛热助阳之品，可使冲任蕴热，热扰精室而发生遗精、早泄，甚至阳具终日不倒等。过服寒凉生冷食物，使阳伤而内寒生，可致阴冷、阳萎、精液清冷。过食棉子油可令男子终生不孕（育）。恣食醇酒肥甘之品，可使脾伤而湿生（或湿热）。湿注囊中可生水疝（鞘膜积液）。湿遏气机，膀胱气化不利可致淋症、癃闭、尿浊等。乱服温燥兴阳药物（包括此类药酒、药膳）则会生热伤阴液，且因兴阳太过欲望亢进，致阴阳俱损，戕伐男性之根本。又如过饥，则摄食不足，化源缺乏，终致气血衰少，形体消瘦，精气不足，自然影响人体的性与生育机能所需。

（2） 劳逸失度 ① 劳力失度：若劳力过度则气耗，气耗则阳事不兴，骨气不至则不坚，筋气不至者不挺举。但过度好逸恶劳，养尊处优亦会致病。如陆九芝有《逸病解》谓：“逸之病，脾病也。”过逸脾胃功能减退，亦会影响到性与生殖功能。 ② 心神劳伤：脑力劳动也要适度，过度用脑或用脑无规律，可使心神劳伤，导致神经衰弱，心理障碍，进而影响到身体其他器官功能。《灵枢．本神篇》说：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧流淫不止”。指出心神失养，肾气不固则发淫流，提示遗泄耗精诸症多与心神劳伤而驰越有关。丹溪把“为物欲所感而妄动”作为阴精暗泄的主要原因。他还说：古人谓不见所欲，使心不乱。夫以温柔之盛于体，声音之盛于耳，颜色之盛于目，馨香诸物欲均为邪火易动的外在因素。由此可见，思想无穷，心神所伤，意淫于外之对男性病发生之一斑。另心神为五志之统领，神伤则魂、魄、意、志皆乱，进而可发生早泄、阳痿、不射精等病症。 ③ 房事劳伤：1）房事过多会引起性功能障碍。房事过度，肾阴亏耗，阴虚不能制阳，虚阳妄动，或久服金石丹药，如遗精、精间、精热、精少、不射精、生育力低下等，甚至不利于优生，不利于受孕。如《景岳全书．虚损》说：“色欲过度者，多成劳损。”“若禀赋本薄，且恣情纵欲，再伐后天，则必成虚损。”忍精不泄，由于受“还精补脑”说的影响，而又不了解其真正的内涵，故往往房中有意识的忍精不泄，不仅可致射精困难，甚至不射精，而且败精瘀积于里，可致精瘀、精热之变。2）手淫。长期手淫可损伤宗筋，过耗肾精，戕伐肾气，扰伤心神，易导致男性疾病，如早泄、阳痿、不射精、滑精等，以青少年居多。3）房事不洁。不正当或不洁净的性交，常为易染邪毒的途径，是造成性传播疾病的流行与蔓延的直接原因。可导致艾滋病、淋病、阴痒、阴阳易等男性病。

（3） 跌打创伤：包括枪弹、金刃伤、跌打损伤、烧伤、虫兽伤及持重努伤、挤压伤等外伤，可以直接损伤腰腹、脊椎、骨盆及生殖器官，也可影响冲任督带及足厥阴肝经或肝、脾、肾诸腑脏，进而发生癃闭、尿失禁、血疝、阴茎睾丸损伤或残缺，及血管神经损伤等病症。此外，手术损伤如输精管结扎术不当或创伤等，亦可导致输精管结扎术后综合症等病症。 3 内伤七情 中医学将人类的情志变化归纳为喜、怒、忧、思、非、恐、惊七种类型，是人体对客观物质世界不同反映的精神活动状态，它与人体的脏腑功能活动有着密切的关系。突发剧烈或长时期的精神刺激与情志偏颇，超出正常生理之限度，则会引起机体阴阳失调，精气不和，脏腑经络功能失常，进而可致男性疾病的发生。 喜伤心，情绪的过分激场，易致早泄，由喜多伤阴，心火偏亢所致。忧思过度则伤脾，思则气结，脾为气血化生之源，脾气受累，化源不足则气血虚少，血少则不能化气生精，精少则精室空虚，气少则不能鼓动振荡，进而可致精室虚寒或精室阻塞等精室和精液病症。又脾主运化主升，脾胃为气机升降之枢纽，脾伤则脾虚气弱，运化不及则生湿。脾虚气陷，则湿浊下注，肝失疏泄，可致阳痿、不射精（交接不泄）等。恐伤肾，恐伤肾，恐则气下，男子以气为用，以精为根，精藏于肾，肾虚气下，肾阳受累，根本动摇，则可致阳痿，或举而不坚，滑精、早泄、遗精等。非哀太过则伤肺，肺主一身之气，气为血帅，肺伤则气失调，非伤太过则性欲减退，欲减日久可致阳痿。

4.体质因素

    体质是指人群中的个体在其生长、发育和衰老过程中形成的机能、结构和代谢上的特殊性。人体由于种种因素，先天的差异和后天的作用可形成不同类型的体质，如形体过胖，过于消瘦，发育不良，或偏一脾虚，或偏于肾虚，或性情抑郁等。

（1）体质因素直接形成男性病。先天禀赋不足，元精不足，冲任不能相资则先天发育不全，可形成无睾症、天阉、阴茎短小、生殖器畸形、第二性征发育不全等病症。中医对此早有认识，如《灵枢∙五音五味篇》说：“其有天宦者，未尝被伤，不脱于血，然其须不生，何故也？”岐伯曰：“此先天之不足也，其冲任不盛，宗筋不成，有气无血，唇口不荣，故须不生。”

（2）机体的易感性。体质因素的不同，可使机体对某些病因产生不同的易感性，正如《医理辑要∙锦囊觉后篇》所说：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏；易伤劳者，中气必损。须知发病之时，即正气不足之时。”可见体质与感受病因及发病类型有着密切的关系。男性疾病的发生也是如此，如素体肝郁气滞者，易致阳痿、不射精等。素体肾虚者，易致阳痿、举而不坚、早泄、精少不育、房事后头昏、头痛等病症。临症时，宜据患者的体质、禀赋等个性情况来分析病情，以帮助诊治。

（二）男性不孕（育）的发病机理

病机即病症发生发展及变化之机理。诸病之病机，不出阴阳失调，升降失常，邪正消长三个方面。男性不孕（育）的病机可分为脏腑功能失和、奇经八脉功能失调、精气血不调、前阴损伤四个方面。

1．脏腑功能不和（1）肾，不孕（育）由肾病变引起，原因多由内伤所致，或因恣情纵欲，耗竭真阴，或由它脏病变，最终涉及于肾，或由本脏自病，病多属虚；外邪侵袭亦或有之，或直接侵犯本脏或由它脏经少阳三焦传入，病多属实。肾阴亏虚。多因房事不节，过服温燥兴阳药石，心火不汲，热入阴妥，它脏伤阴，穷极归肾皆可使真阴劫伤，而导致肾阴亏虚。肾阴亏伤，冲任二脉不能相资，可致男子不孕（育）。精不潜藏，可见遗精。阴虚无以制火则虚热内生，必肝肾两脏气盛，则可致阳强或阳事易举或性欲亢盛。虚火灼络则可致血淋、血精，肾阴亏损，则精髓不足，见于小儿者可影响外生殖器发育，肾阴亏损日久则可出现阳痿。 肾阳虚衰。若禀赋不足，摄生不慎，房劳手淫日久戕伐，过服寒凉药食克伐生气或它脏阳虚，日久及肾等，均可导致肾阳虚衰，命火衰微。若表现为命火衰微，精不固藏者，可发为阳萎，早泄、滑精、遗精，甚至男子不孕（育）等。若为阳虚阴盛者可致男性阴冷、缩阳、色厥、精液清冷等。若命火衰微，精宫失却温养者，可致精子活力下降。 肾精亏损。先天肾亏，禀赋不足，影响胎儿者，冲任不盛，天癸不至，甚至后代可出现天宦、阴阳人等。若影响人体的生长发育者，可导致有茎短小，睾丸细小或生殖能力衰微，性机能不成熟。 肾气不固。封藏失职，可致遗精、滑泄等病变。有表现肾气亏虚，不能约束水液，可致小便余沥、失禁、频数及遗尿、癃闭等病症，有表现肾气不足，不耐劳累，行房疲惫或性欲降低者。

（2）肝，肝脏的生理功能以疏泄为其机理，肝胆互为表里。目窍筋腱等器官生理功能的正常发挥，也关系到气血津液等基础物质的生化和疏通，其中又以疏泄一身气机和贮调周身的血液至关重要，故肝脏一旦发生病变，其病理生理亦十分复杂，就男性不孕（育）而言，肝脏常见的病机变化有： 肝气郁结。肝主疏泄，性喜条达，其志为怒，若盛怒或肝郁日久，或上壅抑肝，使肝伤而不能条达、疏泄，则气机不利，血行不畅脉络受阻，肝脉环绕阴器而行，肝气不疏郁结，气血不能布达到宗筋可致阳萎、不射精、射精不畅等。气机不畅滞于阴器可致前阴坠胀、少腹不舒、睾丸疼痛阴茎硬结症、附睾结节等病。肝气郁结，疏泄情志失调，则抑郁寡欢，往往影响性功能。 肝火上炎。疏泄太过则导致早泄，肝火引动心火则欲念易动，性欲亢进，甚至阳强不倒，治宜泻劳宫之火。 肝经湿热。就男科而言，湿热浸淫肝经，循肝经下注为主要病机。湿为阴邪，其性重着粘滞，多易阻滞气机；热为阳邪，其性开散，多易灼伤津液，如湿热浸蒸宗筋失用可致阳痿，交蒸阴器可致狐惑、阴中痛痒、阴肿等，扰动精室则遗精，下注精室则精浊、精液粘稠不化。 肝血亏损。可导致男性性功能低下与不育。 肝阳偏亢。疏泄太过，可见遗精、滑泄或早泄等症。（3）心，心主血脉，又主神明，两者密切相关。血是神志活动的基础物质，而心神的正常活动又保证了五脏六腑生理功能的协调，促进了气血精津的摄纳、生成和转化。在病理变化方面就男性不育而言，则主要有两个方面： 心神不调。心为君火，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流疏泄矣。心神不调，水火不济则梦遗、滑泄、失眠等症颇易发生。 心火亢盛。则心肾不交。心藏神而为火脏，心火下温肾水，使肾水不寒；肾藏精而为水脏，肾水上济于心火，使心火不亢；心司君火，肾涵相火，水火既济，则心肾阴阳得参协调；君火以明，则相火以位，心肾相交，神守精固。若肾水不足，心火失济而亢或心火独炽，下灼肾水而伤，均可形成心肾不交的病理。心神不交，神伤驰越，相火妄动，则精关不固，可致遗精、早泄、临房不射等。

（4）脾，脾主运化，为气血生化之源，后天之本。凡人体的生长发育、生殖与性机能都与之密切相关，这与肾为先天之本，为生长发育与生殖之源一样重要。因此，脾脏病机变化在男性不育中占十分重要的地位。脾病的病因有内伤情志、饮食劳倦及湿寒邪内侵三个方面，有关的病机变化主要反映在： 脾虚失运。则水谷精微的运化功能减弱，气血生化无源，则精失所养。可致少精症或精液量减少，甚者可引起无精症、天癸迟远、发育迟缓等。 脾气下陷。脾主运化水湿，脾气宜开，今脾虚下陷，清阳不开，浊湿下注，精微随气陷下流，可致精浊、滑泄。又脾主统血，脾气虚陷，统血无能则可致男性血精、血淋等病症。 脾阳不振。多是脾虚不运的进一步加重一发展，可致性欲淡漠、阳事不举、精液清冷、小便清长、腰膝酸痛等症。 脾虚痰郁。可致精液囊肿、子痰、玉茎疽。若结滞于睾，可致睾丸生精障碍等，从而影响男子生育力。

2．奇经八脉功能失调 冲任督三脉同起于胞中，一源而三枝，皆约于带脉，并与十二经脉联络，从而与脏腑相汇通，特别是肝肾二脏尤多联系。吴鞠通《难产经》说：“盖八隶于肝肾，如树之有根也，阴阳交，胎前产后，生生化化全全赖于此。”所以在病理上主要表现为生殖器官、生殖与性机能几个方面的变化。

（1）冲任失调：冲任二脉为阴血之海，与生殖机能及性征有密切关系。冲任失调，阴不配阳，可致男性更年期综合征：宗筋失养，可致阳萎；阳虚不固，可见滑精、遗业余；冲任虚损，精血不足，影响男子发育，可致阴茎不发育，精子生成障碍；冲任闭阻，则气血不行，血海空虚，可致睾丸、附睾结节，致男子不孕（育）。 （2）督脉亏虚：常见尾闾痛连脊骨，项强背曲，腰膝冷软，脑后冷痛等。督脉亏虚，阳气虚弱，胞宫虚寒，常见精液清稀或清冷若冰霜、精子活力降低等。

3．精气不调 精是构成人体维持人体生命活动的重要物质。 精气不调，精气亏损，则形体生长迟缓，发育不良，生殖功能衰退等。如精不化气，反映在生殖方面，精子数生成减少，精子活力降低，生育力低下；反映在性机能方面，则性欲降低，房后疲劳，甚至阳萎不举。如精不化血，除了精亏的一般症状外，血海不满，天癸不荣，生长发育迟缓，青春期延迟，甚至阴茎短小，睾丸小如鸡睾，或无性欲，或虽已成年仍无精气溢泻致无精症。 4．精宫失调 精宫，一名精室或精脏，又名男子胞。与肝肾二脏关系最密切，仍血报交会，化精成胎之所。精宫失调则主要反映在以下四方面。

（1）精室亏虚：可由先天不足，禀赋不足引起，也可以因久病久虚所致，或由精关不固。精室受扰，致精不固藏转化而来，可出现精液稀少、无精子、精子数目锐减、精子活力降低等。

（2）精关不固：精贵固藏而忌妄泄，以藏泄有度为宜。肾气不固，心神驰越而相火妄动，奇经损伤而失于摄约，湿热下注，精室精亲，受其干扰，则可形成精关不固。其表现为梦遗、滑泄、漏精、精脱、见色精液自流、逆行射精、射尿，日久则精气枯竭与精室亏虚。

（3）精道阻塞：湿热下注，气滞血瘀，精道损伤，则精窍瘀阻，精液不得宣泄，射精不畅，瘀而兼热，可致射精痛、精浊等。败精不去，新精不生，可致生育力降低，甚至无精可泄，精道瘀积不散，经年累月则转变症结。

（4）精室伏热症：常见于急慢性前列腺炎、精囊炎、附睾炎、睾丸炎、症见精准混浊，或如脓样，镜检可见大量白细胞及脓细胞，死精子增多，射精痛，皆是精室伏热的表现。

5．气血失调

（1）气血两虚L多因久病不愈，气血俱伤，或先有失血，气随血脱，或先因气虚则血液不能化生，均可形成气血两虚的病理。气虚不能生精者精脏不盈，则精子生成减少。气虚精关不固，则易早泄、漏精。血虚则无以化精致精血亏虚，天癸不荣，冲任失养，可致生殖与发育方面的一系列病变，如性腺功能低下、青春期发育迟缓、小睾丸、天宦、阴茎短小等。气血两虚则可致无精子症、少精子症等。

（2）血瘀：血液瘀积于前列腺，可致慢性前列腺炎、前列腺体变硬，夹气虚可导致萎缩。瘀积于输精管，可致输精管变硬、结节或堵塞。瘀滞于附睾，睾丸可致其发生硬节可变硬、萎缩。瘀积于阴茎，则可致玉茎痈疽，甚至阳萎等。瘀积于阴囊脉络，可发生精索静脉曲张，或阴囊象皮肿。瘀阻精室，生精受阻隔可精关不固，可致男子不孕（育），或不射精等。如男性内外生殖器损伤，则可致血瘀。如瘀血发热，可并发子痈囊痈。瘀血阻滞，经脉失养，睾丸损伤重者，可致萎缩。