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- 作者:孙中明|发布时间:2009-05-24|浏览量:7602次
睾丸具有内分泌功能,睾丸间质细胞分泌雄激素,主要是睾。临床上常见的睾丸功能减退者往往与体内激素改变密切相关。许多内分泌疾病可引起男性不育。男性的激素测定主要是通过测定血浆T(睾 )和FSH、LH、E2、PRL以及克罗米酚刺激试验、GnRH刺激试验和hCG刺激试验等。以上检测可对下丘脑、垂体和睾丸功能作出估价(表3-6),并为分析睾丸功能衰竭的原因提供可靠的判断依据(3-7)。上海第二医科大学附属仁济医院男性学研究室的研究资料(1990-1994)表明,①睾丸容积与FSH呈负相关关系;②LH及T主要反映睾丸间质细胞功能,而与睾丸体积大小不成正比关系;③性激素的测定可为睾丸活检提供依据。杭州市红十字会医院生殖医学科孙中明
表1不同病因所致男性性激素的变化
病因 FSH LH T E2 |
1.原发性性腺功能减退 很高 很高 正常或低 低 2.促性腺功能低下的性腺 功能低下症 很低 很低 低 很低 3.特发性少精症 (生精阻 于精母细胞阶段) 正常 正常 低 高 4.左侧精索静脉曲张 正常 正常 正常 正常 5.少精者 (睾丸功能障碍) 高 很高 很低 很高 6.唯支持细胞综合征 高 正常 正常 正常 |
表2睾丸功能不足的激素测定
|
| 间质细胞 |
克罗米酚刺激试验可用于动态检测下丘脑-垂体-睾丸功能.丘脑和垂体功能正常时,由于克罗米酚在丘脑中枢有正常反应,能使血浆中LH及FSH增高。方法为,第1、2连续测定患者血睾酮、FSH及LH,第3天起连续口服克罗米酚7~10天,每天200?,1次或分2次口服,青少年及儿童按3?/?给药,第8天及/或第10天再测定睾酮、FSH及LH。正常成年男子此3项激素增高值分别为:LH为72%~245%,FSH为45%~130%,睾酮为40%~220%,阳性指标以LH及睾酮的增长率为主。
GnRH刺激试验可以直接作为判断垂体(相当于下丘脑和垂体)贮备的方法。正常成年男性,皮下注射LHRH25~100 ,2~3分钟后,LH开始上升,20~30分钟后达到高峰,此后逐渐降落。高峰时LH上升值可达基础值的3~6倍,FSH上升较慢、较小,一般不超过3倍。
HCG刺激试验方法:第1天先取对照血样,然后肌注HCG2000IU,第4天取刺激后第一次血样,再第2次肌注HCG2000IU,第7天取刺激后第2次血样,3次血样均作血睾酮测定。HCG刺激试验不独对垂体功能作出估价。而且可鉴定别原发性睾丸功能衰竭和继发性睾丸功能衰竭。正常成年男子,第一次肌射后出现高峰,幅值可能较对照值高2倍以上,高峰持续到第7天,升高范围50%~200%。
一、 血清生殖激素测定在不育症诊断中的意义
血清生殖激素的测定能反映丘脑-垂体-性腺轴的功能。当不育男性血清生殖激素测定出现FSH、LH以及T明显降低,睾丸容积缩小,精液质量极差甚至无精症,可诊断为促性腺激素低下的性腺功能低下症,为了进一步明确这些病人是属垂体病变或下丘脑病变,必要时可作克罗米酚刺激试验,或通过影象学检查以排除丘脑、垂体的肿瘤。
血清生殖激素测定在鉴别原发性睾丸损害和输精道梗阻的无精症中起着重要的作用,假如睾丸体积缩小而FSH明显升高,即可判断睾丸生精功能有明显损害,若同时伴有T/LH值的明显降低或单独T值明显降低,又可判断睾丸曲细精管和间质细胞的同时损害。至于睾丸体积正常而血清生殖激素测定也正常的无精症患者,可初步得出梗阻范围,需进一步作阴囊探查术及相应的检查措施。
对于同一类病因引起的不育症,如精索静脉曲张、附性腺感染不育、免疫不育、获得性睾丸损害不育等,以及特发性无精症、少精子症、弱精子症、畸形精子增多症等生殖激素测定结果,应结合睾丸体积测定、第二性征表现及精液检测结果才能判断这些不育患者睾丸损害程度。FSH、LH升高和T下降与睾丸损害程度成正比关系,为制定治疗措施和预后提供依据。
我们发现PRL和E2的测定在生育者和不生育者之间无明显区别。虽然偶然有一些PRL水平高的病人,这是一种正常的生物学散布。那些极少的高催乳素血症则可使下丘脑-垂体-性腺轴的功能降低,还可以使下丘脑释放的GnRH脉冲信号减弱,因而造成患者血清睾酮水平下降,男性化减退,乳房增生和不育。
990~1994年作者等对315例男性不育患者在第一次就诊时进行血清生殖激素FSH、LH、T、PRL、E2水平的检测,并进行详细的病史询问,常规体检和精液分析,按照WHO不育症分类标准进行分类,并分析每一类疾病的生殖激素水平。因医源性不育、全身性疾病不育及特发性畸形精子增多症不育3类病例较少而无统计意义。免疫不育,获得性睾丸不损害,精索静脉曲张、附性腺感染等引起的不育与其造成睾丸损伤的不同,所以取其平均值及标准茶并与对照组进行了比较。WHO分类中,特发性无精症不育、特发性少精子症不育、免疫不育和附性腺感染不育等7类的血清FSH水平与对照组比较有显著差异(t检验P<0.01),其中先天性不育共20例,6例为Klinefelter’s综合症,10例为隐睾症,主要引起睾丸功能损害,睾丸体积明显缩小,出现FSH显著增高,其余4例为输精管及精囊发育异常或缺如,生殖激素测定在正常范围(表3~8)。5例内分泌原因不育症患者表现为雄激素低下体征,血清FSH、LH不升,T值低及/或催乳素升高,与对照组比较有显著差别(t检验P<0.01), 其他各类不育症血清PRL、E2 水平均无明显差异。
表3 20例先天异常不育血清T、FSH、LH的分布(平均值±标准差)
疾病 | 血清生殖激素 | |||
人数 | T | FSH | LH | |
Klinefeter | 6 | 3.01±2.30 | 46.03±15.59 | 36.57±16.62 |
隐睾症 | 10 | 20.93±9.16 | 40.77±28.59 | 21.96±21.25 |
输精管及精囊发育异常 | 4 | 27.52±15.89 | 6.48±2.12 | 5.01±4.79 |
二、从生殖激素测定来判断睾丸功能的损害程度
睾丸的容积与FSH呈负相关关系,当睾丸总容积小与20ml,血清FSH高出正常值数倍以上,提示生精功能的严重损害。LH及T主反映睾丸间质细胞功能,而与睾丸体积大小不成正比关系,这或许由于睾丸体积的大小的决定因素主要是与曲细精管有关。有些病例虽然睾丸体积明显缩小,但睾丸间质细胞功能损伤程度较轻,因此单独LH及T的测定可保持正常范围。T/LH的比值则更能反映间质细胞功能,上海第二医科大学附属仁济医院男性研究室资料显示(表3~9),T/LH比值在睾丸总容积大于30ml组及20~30ml组变化不大,而当睾丸总容积小于20ml则比值降至0.85。精子密度大于2000万/ml,T/LH比值为3.13,精子密度1000万~2000万/ml,T/LH比值为2.12,而当精子密度小于1000万/ml则降至1.8.Rodriges-Rigan等发现少精子症患者血清LH及T异常,且T/LH比值是间质细胞功能障碍更敏感的指标,当T/LH比值下降,说明间质细胞功能已有损害。Giagall也认为其LH水平,随FSH水平升高而T/LH水平随之递减。
表3-9 294例男子不育症双侧睾丸容积与血清T、FSH、LH、T/LH的关系(平均值±标准差)
(双)睾丸容积(ml) | 人数 | 血清生殖激素 | |||
T | FSH | LH | T/LH | ||
V>30 | 180 | 22.45±12.55 | 9.68±9.11 | 7.65±8.05 | 2.92 |
20≤V≤30 | 72 | 20.33±14.33 | 17.31±17.77 | 8.89±5.75 | 2.62 |
V<20 | 42 | 17.34±11.56 | 36.13±22.06 | 20.31±19.39 | 0.85 |
生殖激素的测定也为睾丸活检指征提供依据,当不育症患者的精子密度为零或极低、睾丸总容积小且软,测得的FSH高于正常范围2倍以上,已能说明睾丸的生精功能严重损伤,而不必再作睾丸活检来证实诊断。如果不育症患者的精子密度为零,睾丸的总容积是正常的,并且FSH在正常范围内,精浆果糖阳性,这些病人绝大数为梗阻性无精症,应作阴囊探察术,并可同归远端输精管穿刺或者扩张的附睾管穿刺找到活精子而作输精管吻合术或作人工受精。当然,上述的无精症患者,如果精浆果糖阴性,往往是先天性精囊输精管缺如症,也不必做睾丸活检。在睾丸大小和FSH水平之间有差异的任何一个伴有无精子的病例,为明确睾丸生精功能情况,可考虑作睾丸活检.
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