医生多点执业“看上去很美”

 
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医生多点执业“看上去很美”
2013年01月23日 08:21
来源：南方日报

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原标题：医生多点执业“看上去很美”杭州市红十字会医院生殖医学科孙中明

 

医生多点执业尽管试点效果不尽如人意，但在鼓励医生流动、缓解民营医院人才紧缺方面起着积极作用。 南方日报记者 周游 摄

 

日前，广东省卫生厅发布《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法(2012年版)》(以下简称《办法》)，宣布医师多点执业试点工作延续到2015年。事实上，从2010年1月开始，广东省率先在全国开始试行医师多点执业，希望通过鼓励医生有限的流动，缓解民营医疗机构和基层医疗机构人才紧缺和医疗技术薄弱的问题，但实际效果不尽如人意。深圳市卫人委的统计数据显示，试点3年来，深圳申请获批医师多点执业的只有36人，包括备案在内的也只有100多人。

《办法》亮点在于将在深圳试行“当地注册，当地执业”的模式，也就是说，第一执业地点为深圳市地域范围内医疗机构的医师，可在深圳市地域范围内3个以上执业地点自由多点执业，不限执业地点数量。执业地点的增多是否也意味着深圳的医生多点执业的春天即将到来？越来越多的医生愿意“走出去”呢？

公立医院名医“走出去”

从2010年1月1日起，广东省开始试行医师多点执业，凡是具有副高职称且在该技术职务上连续工作2年以上的执业医师，可以申请最多3个执业地点多点执业。不过，试点工作开始的头一年就在深圳遇冷，到2010年末，全市只有1人申请获批多点执业。截至去年12月，3年试点期内，从市卫人委申请获批多点执业的医师只有36人。

医师多点执业是医改过程中一项制度的根本变革。根据我国目前的《医师法》，医师只能在一个医院内执业，把医师的执业范围限制得很严。而实施医师多点执业是对医生的执业范围进行松绑，把医师执业范围放宽，让医生能进行有限的流动。

深圳市卫人委医政处处长廖庆伟告诉记者，从目前情况来看，我国最有名气的医生绝大部分都是在公立医院里面，而民营医疗机构医生的数量和医疗技术力量都相对薄弱，这种状况既不利于民营医院的发展，也不利于公立医院的医生发挥作用。

“公立医院里面的医生人才是金字塔结构的，这种结构不利于发挥医生更大的作用，有一些医生被埋没了，一辈子也不能很好的发挥作用。”廖庆伟说，改革的目的是让人才摆脱束缚，“比如一些医院一个科室里面有几个资历都差不多的主治医生，这样可以通过自愿的方式，让这些医生能‘走出去’，到其他医疗机构发挥作用。”

如果说，让公立医院的医生“走出去”是深圳试点医师多点执业的初衷之一，那么，根据记者从市卫人委提供的申请获批名单上看到，这一初衷也不尽如人意。在申请获批的36个多点执业的名单中，第一执业地点在公立医院的只有14人，其他的都是来自民营医疗机构的医生，占了总人数的六成。

而从公立医院“走出去”的知名医生也多是即将退休或延退的老医生。深圳首个申请获批多点执业的医生李成荣是市儿童医院原院长，2010年他因年龄问题将卸任，但是医院申请帮助他延退，转任市儿童医院顾问，除了每周两天的门诊外，还负责带医院硕士研究生的工作。深圳民营医院远东妇儿科医院看中了李成荣13年儿童医院院长任职经验以及儿科领域高级专家的资历，向他伸出了“橄榄枝”，邀请他担任医院的名誉院长。

“不在儿童医院的时候，就去远东妇儿科医院，在那边坐诊、病房查房，并担任医疗质量监管等方面的工作。”李成荣告诉记者，虽然在两个医院负责的工作没有以前那么多了，但是第二执业地点的工作还是比较复杂，加之年纪的增长和身体健康出现问题，李成荣日益感觉到两份工作的劳累，“我申请的多点执业时间已经到期了，现在身体也不是很好，今年就不再申请多点执业，想把全部精力放到儿童医院的工作上来。”

公立和民营医院签协议共享资源

今年48岁的张顺平是民营医院深圳民生妇科医院的妇产科主任，从去年上半年开始，除了在自己所在的医院上班外，他还要不定期到另一家民营医院深圳华南妇科去做手术，进行多点执业。“走穴”半年多，他对于深圳试行的多点执业工作非常赞同，“医生的执业范围不再会受到地点限制，可以到更多的单位去帮助处理疑难问题，自己原有的工作也不会受到影响。”

不过，张顺平能走出医院是建立在两个医院间达成合作协议的前提下。他告诉记者，民生妇科医院与华南妇科医院签订协议，达成了资源共享的共识，只要经过医生个人同意，符合多点执业资格的医生可以根据另一执业地点的需要去执业，“我就是在有需要的时候过去做手术，没有具体时间的限制。”

深圳民生妇科医院负责人陈天新也表示，深圳民营医疗机构医疗人才非常紧缺，而公立医院的医生也难走进来，不少民营医院会与公立医院或者民营医院建立合作，签订协议资源共享，包括人才的输出，“这也是目前为了弥补民营医院人才不足的一个办法。”在深圳，一些医院尤其是公立医院的某一专科在医疗人才很优秀而且富余，但可能存在专科门诊量小，或者床位少，或者优良现代设备缺乏等，通过医院之间的合作帮扶，让人才比较多的医院的医生去进行多点执业，不仅能增加医生业务量，增加收入，还能提高医疗业务交流，共同提高医疗水平。

廖庆伟告诉记者，其实深圳已经多点执业的医生远不止36人，但备案的有100多人。据了解，一些公立医院的多点执业也多是在两个医院之间的合作协议下进行的。2009年8月，市二医院康复科与龙岗区南澳医院进行合作，市二医院康复科的医生在医院建立合作的前提下到南澳医院进行多点执业，康复科主任王玉龙也在其中。他表示，医师多了一个执业点，执业的范围扩大，时间也得到进一步利用，“尤其是对于公立医院的年轻医生来说，是一个很好的导向，多点执业以后，医院利益分配均衡性打破。”

深圳公立医院与民营医院或者基层医院合作的范围不断扩大，而基于合作协议下多点执业的医生也越来越多。记者了解到，去年底，深圳华侨医院与深圳市第二人民医院也达成技术帮扶合作协议，市二人民医院派出40多位学科带头人和技术骨干在华侨医院多点执业，并对该院的医生进行培训教学。

“单位人”口子难突破

“医师多点执业看起来很美好，但是在现实操作中有难以突破的关卡。”深圳某三甲医院一名科室主任一语道出了目前医师多点执业所处的尴尬处境，医生申请多点执业的时候，必须经过原来单位的同意，这是最大的一个关卡，“这个‘口子’打不开，很多公立医院不愿意放人，真正的多点执业很难实现。”

廖庆伟透露，其实在试点过程中，深圳这些关卡的口子是一步一步在打开的。根据2010年试点方案，医生要到另一个医院进行多点执业，他执业的两个医院必须先签订协议，“根据协议，A医院允许之后，医生才能到B医院执业。这样一来，医生的多点执业还是限定在医院合作的协议下，但很多大医院不可能跟小医院签协议的。”

这种不完全的多点执业政策也没有受到深圳医生的欢迎，到2010年末进行评估的时候，全市只有1人申请获批多点执业。

这种局面让市卫人委看到了医师多点执业的障碍。于是，市卫人委立即出台了两个应对措施，一是全市各医院，尤其是公立医院要制定自己医院的医师多点执业管理制度，二是不允许拒绝自己管理的医生出去多点执业。

“这也是后来深圳多点执业医生比较多的一个重要原因。”廖庆伟说，另外深圳还出台了一条规定，允许设置一些医疗机构，这些医疗机构不一定要有很多医生，只需要提供一些基础设备和场所、配套的检验和护理服务、提供管理和挂号的管理型医疗机构，而医生都是从外面来的。“其实这个模式很好，这样就有平台让医生过来进行多点执业。”廖庆伟说，“不过，这一政策在深圳目前没有被利用起来。”

尽管市卫人委出台了应对措施，规定医院不允许拒绝医生出去进行多点执业，但在操作过程中，公立医院的医生真正“走出去”的只有少数。廖庆伟表示，这主要是目前体制造成的，“公立医院的医生都是‘单位人’，这种单位人体制的弊端就是把医生圈死了。”

记者采访了多名医生，他们纷纷表示，“要求原单位同意才能申请，这一关几乎过不了。”某三甲医院一名主任医生告诉记者，目前深圳三甲医院医生都已高负荷工作，如果有人提出多点执业，科室那关就过不了。

“一个萝卜一个坑，如果让医生去多点执业了，我们大医院的这个坑谁来填补？”谈到允许医生出去多点执业，深圳市人民医院副院长刘明也很无奈。他说，医院对多点执业的政策是非常支持的，但在现实操作过程中很难做到，“深圳大医院患者人满为患，看病难众所周知，每个医生每天都超负荷工作，经常要加班加点，不可能为了让医生多点执业，而减少医生每周门诊的时间。”

刘明说，这也是对医院现有管理体系和管理体制的一个大挑战。为此，很多医院虽然不会禁止多点执业，但是会收紧对多点执业的申请，而这与推行多点执业的初衷背道而驰。事实上，深圳现在“地下”流动的多点执业医师比合法流动的还多。

谁来为医疗事故埋单？

医疗风险责任的分担也是医师多点执业后难以解决的问题。根据卫生部的规定，多点执业的医生在哪个医疗机构出了医疗事故，医疗事故的责任就由那里的医疗机构负责。医师在外执业出现医疗事故，其责任将由第二或第三医疗机构和医生共同承担，由于医生外出执业要承担一定风险，这也成为他们不愿意“走出去”的重要原因。

记者采访中发现，相比以个人名义多点执业，深圳的医生多愿意在医院合作的前提下去进行多点执业。张顺平就表示，除非多点执业建立在双方医院签订合作协议的前提下，否则他不会以个人的名义注册去多点执业，一方面是医院领导不高兴本院医生出去执业，如果医生都到其他医院多点执业，医院的工作就会受到影响。而最重要的是，医生自己要承担执业风险，“医生是一个高风险的行业，虽然每一个医生都会谨慎小心，也不希望出现问题，但是多少还是存在风险。”如果是在医院合作的前提下，一般出了问题都是医院负责，但是如果要以个人名义出去多点执业，医生个人也必须承担风险责任，这个风险太大了，以个人名义去执业还是比较困难的。”

深圳某三甲医院医务科负责人也表示，医生只在本院执业时，医疗纠纷和医疗事故的责任由医院承担，如果出去执业，医院不再承担责任。

医疗事故责任由谁来买单，由目前医疗体制决定。廖庆伟说，根据目前的医疗体制，医疗责任主体是医疗机构，而医生作为“单位人”，则是附属于医疗机构。因此，当医生在本院出现医疗事故的时候，由医院买单。但是，当医生离开体制，进行多点职业后，其身份由“单位人”转化为“社会人”，必须与执业的医疗机构共同承担责任，必须为自己的医疗行为买单，甚至是责任的主体。

虽然目前这一“单位人”体制限制了医生走出去。但廖庆伟表示，多点执业实行后，将逐渐推动医生从“单位人”向“社会人”转变，“只有医生才能评估风险，最后也必须由医生来负责，医疗机构只是一个附带的责任，这也是多点执业所把握的一个方向。”

需要更多决策和勇气

《办法》称将在深圳试行“当地注册，当地执业”的模式，也就是说，第一执业地点在深圳的医疗机构医师，可在深圳3个以上执业地点自由多点执业，不限执业地点数量。《办法》出台后，在网络上引起了全国医生的热议，不少外省医生羡慕“深圳的医生们有福了！”

不过，申请多点执业仍有诸多限制，第一条还是要求经第一执业地点同意。这一条件让医生担心医院不愿意放开“口子”，大多数医生对新政策仍持观望态度。记者了解到，虽然这一个月咨询多点执业的电话增多，但是市卫人委目前还没有接到申请。

一直力主出台该政策的广东省卫生厅副厅长廖新波表示，要达到真正的多点执业，就要参照国际做法，让医生成为真正的自由职业者，通过合同和法律约束即可。而《办法》的出台则是为广东医生开展自由多点执业打开了政策的口子，医院没有必要对医生进行约束。至于医生不愿意走出去，主要还是没有改变现在“单位人”的体制，“单位人”的人事制度、劳动制度、保障制度等让医生很难“自由”起来。”

“以后医生能否真正走出去，关键在于人事制度的改革。”廖新波说，医生多点执业涉及的部门很多，尤其面临体制上的障碍，如果不从根本的行医体制上尝试改变的话，多点执业探索还是很难达到预期目标。

“不仅是政府部门需要更多的决策和勇气，医生也要有更多的勇气。”对于深圳医师多点执业探索的前景，廖庆伟充满信心的同时，也带着几分未知。

2012年12月9日，国内知名血管外科专家张强从上海三甲医院辞职“下海”，大胆走出体制，成为新医改所期待的自由执业医生。廖庆伟说，张强是主动跳出体制的，相当有勇气，应该鼓励。公立医院要求对各个专业都提供服务，但是对于一些优秀的医生来说，公立医院的资源已经不能满足他们的需要，他们可以走出去进行多点执业。尤其是在体制没有改变的前提下，医生对自己未来的决策以及跳出体制的勇气非常重要，“如果越来越多的医生敢于跳出体制，挣脱‘单位人’的束缚，会有越来越多的医生加入多点执业的行列。”

试点效果

改革阻力

前景展望

采写：南方日报记者 向雨航 策划统筹：南方日报记者 刘丽

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