孙一生（孙中明）??慢性前列腺炎的领悟

    慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis CP）是男性生殖系统常见疾病。据美国国家卫生研究院（NIH）分类标准（1995年），慢性前列腺炎分为Ⅰ类慢性细菌性前列腺炎；Ⅱ类是慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（chronic　pelvic pain syndrome,CPPS）；以及Ⅲ类无症状炎症性前列腺炎。由于前列腺解剖位置特殊，前列腺导管呈直角或斜行进入尿道，不利于腺体引流，而利于尿道病原微生物进入腺体；前列腺上皮有脂膜存在，抗菌药物不易从血浆弥散入前列腺腺泡；前列腺病灶周围易纤维化，影响抗菌药物向病灶扩散；且其辩证复杂，故而至今尚未有一种药物能对CP产生满意的疗效。且长期应用抗菌素易致菌群失调，难以改善病情。杭州市红十字会医院生殖医学科孙中明

本病长期发作，反复不愈，可导致性功能紊乱。早期因肾阴亏损，相火易动，以阳事亢进或早泄多见；随后阴损及阳，肾气亏虚，则转为阳事不振、性欲低下，甚至阳痿。由于前列腺液是精液的重要组成部分，前列腺炎可导致精浆成分改变，使精子活力下降，畸形增多，精液液化时间过长，部分患者可以合并不育症。

我从长期的临床实践中总结出一系列经验。

    一 慢性前列腺炎的病因病机

    我认为本病与思欲不遂或房事过度，相火妄动，或酒色劳倦过度、脾胃受损、湿热下注、败精瘀阻等因素有关，与心脾肝肾等脏腑盛衰关系也密切。

1．1  肾精亏损：《素问?痿论篇》谓：“思虑过度，所愿不得，意淫于外，入房太过，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”《医宗必读》亦云：“心动于欲，肾伤于色，或强忍房事，或多服淫秽方，败精流溢，乃为酒色劳倦，劳伤精气，以致肾精亏损。肾气虚弱，精离其位，阴精变成腐浊，败精流注，精气不固，遂成精浊或遗精等，或者所愿不遂，相火妄动，情志郁闷，精未外出，化热生炎，损伤肾阴。久病伤肾，素体阴虚，房劳伤精或热病伤阴，皆可使肾精内亏，相火易炽；水火失济，阴虚火旺，扰动精室可导致本病发生。

1．2  湿热下注：也是本病的重要因素之一。湿热之邪，可由外侵，亦可由内生。

外侵者1、可因外感湿热火毒，蕴结不散，湿热秽浊之邪下注；2、下阴不洁，包皮过长，藏污纳垢，或性交不洁，湿热之邪由下窍浸淫，留于精室，精浊混淆，精离其位而成本病。

内生者1、可由嗜食甘酒醇厚和辛辣之品，脾胃受损，运化失常，积湿生热，下注膀胱；2、肺脾素虚，容易感冒，引动下焦湿热；3、病久伤及脾肾，脾气虚衰则湿愈难化，肾气伤则精易下泄，以致升清降浊功能失常，清浊不分而发为本病。

1．3  精道瘀滞：1、湿热长期不得清利，相火久遏不泄，精道气血瘀滞；2、情态不调，喜怒不时，肝失疏泄，气血流行不畅，经脉受阻，使气血凝滞；3、感受寒湿之邪，厥阴之络受损，气滞血瘀，运行不畅，而见会阴、少腹、睾丸及腰骶等处胀痛痛不适。4、忧思郁怒，久治不愈，耗气伤阴，心肾不交，则又见情志变化，健妄、忧虑、失眠、多梦、五心烦热等。

总之，肾精亏损、脾失健运、湿热下注、精道瘀滞是本病发生发展的几个重要环节，而以脾肾亏虚为本，湿热瘀结为标，标本相夹为患，互为影响，使病情错综复杂。

 

    二.瘀、结是慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis CP）根本病理

       2．1  热毒瘀结论

    根据CP易出现尿频、尿急 、尿痛 、尿混浊、尿道灼热感及排尿困难等尿路症状，可有的病人只有腰酸乏力、头昏、性功能减退、早泄等现象。既往中医临床一般多认为其病因特点是湿热为病，乃膀胱湿热下注所致，属中医“淋证“范畴，治以清热利尿通淋，其疗效并不满意。根据西医学“前列腺导管与尿道、射精管所出之道不同”以及“CP并不一定合并有尿路感染”等认识，孙中明认为CP病因不同于湿热下注膀胱，使用清热利尿通淋之品并不能使前列腺湿去热除；其辩证应为热毒之邪蕴结于前列腺，导致前列腺管长期慢性炎性肿胀、腺管狭窄、引流不畅、前液潴留。或热入营血，血热互结，或使血液粘滞而运行不畅，或热灼脉络，血溢于脏腑组织之间，亦可导致瘀血。血得温则行，得寒则凝。感受外寒，或阴寒内盛，使血液凝涩，运行不畅，则成瘀血。可见寒热伤及血脉均可致瘀。故日：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”根据“初病在经，久病入络”“初病在气，久病入血”久而久之产生热瘀、毒瘀、湿瘀等。治疗应选用清热解毒之品，如黄柏、虎杖、蒲公英、败酱草、红藤、苦参之类。同时可佐以活血理气散结通络。如有肾亏，阴阳失调可以兼以调补肝肾，疗效更佳。

       2．2  气血瘀结论

    随着现代检测手段及观点的引入，中医对CP病因辩证的认识亦不断深入，大量临床实践表明，CP患者多有血液流变学异常，前列腺局部及周围血脉瘀阻，前列腺亦常变硬或有结节，会阴部常出现刺痛等瘀血证候。Terasaki等（1995）采用三维磁共振静脉造影术（3D-MRV）对12例前列腺痛和8例对照组行前列腺和盆腔静脉造影，发现前列腺痛患者比正常人有更为明显的前列腺被膜上静脉增粗、膀胱后和盆腔侧面的静脉丛充血，以及阴部内静脉出现狭窄或阻断征象，提出了前列腺痛的“盆腔内静充血”（in-trapelvic venous congestion,IVC）病因，并称之为“盆腔内静脉充血综合征（IVCS）” ^[8]。结合西医学关于慢性炎症刺激，CP易出现纤维化病变的认识，应用活血化瘀中药确能提高疗效，从而认为“瘀血凝结”是CP的主要辩证之一。

      2．3  痰湿瘀结论

    为深入探讨CP的病因辩证，我们对310例CP患者从症状、体征和前列腺液（EPS）微观角度进行调研，认为CP由“痰湿瘀凝结而成”为其主要辩证。痰湿瘀久易导致“浊”的病理反应，出现各种秽浊症状，如尿道滴白占19.36%。痰湿为病，湿性缠绵，故CP病程较长，缠绵难愈，易反复发作，病程2年以上者占60.32%。病程日久，脉络阻滞,气血运行不畅而变生瘀血表现，出现疼痛、酸胀、腰酸、乏力，头昏、阳痿、早泄等不适症状和前列腺压痛、变硬、结节等异常体征。疼痛、酸胀不适症状出现频率为82.26%，前列腺指诊异常率80.65%，说明CP易出现瘀结的病理改变。CP的EPS镜检调研表明，白细胞易出现成堆现象（包括大量成堆、成堆、小堆），构成比为64.20%，部分出现粘液丝。说明前列腺导管因炎症刺激、纤维变性而狭窄，排泄不畅，秽浊之物难以排出。久而久之凝结成块。此外痰湿易蒙蔽神明，出现精神神经症状。从我们临床实践中还感到前列腺炎大多为多发性，局灶性炎症，而非整个前列腺炎症，，故病人产生的症状、前列腺触诊等呈多变性，交替性。

    综上所述：痰湿、热毒、血瘀等致病因素最终导致的病理结果为前列腺的瘀的病理。严重者由瘀而致结的病理变化。导致前列腺多发性，局灶性硬化结节，腺泡组织纤维化等不可逆性改变。

     结合西医学关于“成人的前列腺呈持续活动状态，每日分泌0.5~2mL液体，这些液体由导管输送，经精阜两侧的开口进入尿道”的认识，CP的治疗应在清热解毒杀灭病原微生物及活血化瘀，去旧生新，改善前列腺供血环境的基础上，依据中医“腑以通为用”的治疗思路，选用活瘀散结化痰排浊之品，如橘核，路路通、失笑散、炙甲片、浙贝母、天花粉、 石菖蒲、海金沙、车前草、 薏苡仁、冬瓜仁等，促使秽浊凝结的炎性分泌物排出，保证前列腺导管引流通畅而加速CP炎性病灶的愈合。同时注意邪正盛衰，阴阳失调，必要时佐以补肾益精、

    三、重视前列腺的肛诊检查

     孙中明认为CP病人，因病程日久，前列腺组织产生病理变化。前列腺触诊是中医切诊的延续，通过前列腺触诊能明确前列腺大小，质地，表面光滑及中央沟深浅，有无压痛，结节数量大小位置，腺体是否有肿胀、饱满、萎缩，从而结合望问闻切，更加明确机体的邪正盛衰、、阴阳失调、气机升降等。辨明气滞血瘀，湿热痰毒等的辩证，通过前液肉眼观察及显微观察，能了解前液的量，色泽，粘稠度和腺管通畅程度。还能检测前液的酸碱度，白细胞，磷脂小体等为宏观辨证与微观辨证提供充分证据。从而能更好的通过把西医辨病与中医辨证结合起来，产生新思路新方法，量化疗效评判。

   四、  中医分期论治

   我们在临床实践中发现，CP症状的出现已不是发病初期，而多为初中期。大部分患者初中期既出现热证，如尿道口滴白、 小便灼热、 口干口苦、 阴部潮湿、 烦热汗出 、便秘等，又出现湿遏阳气之寒证，如睾丸怕冷、小腹怕冷、脚心发凉等，呈寒热夹杂证。部分患者病情发展到后期（相对初中期而言），则以疼痛不适、精神抑郁为主要表现，呈瘀浊互结证，小便滴白现象偶见或消失，血运不畅，血瘀气滞，故见疼痛或不适、精神抑郁表现；湿浊内阻，则滴白现象偶见或消失。

西医学从病理学角度解释了CP尿道口滴白现象。炎症细胞浸润期（相当于初中期）炎性分泌物较多，故出现滴白现象；纤维增生、变性期（相当于后期）前列腺导管狭窄，炎性分泌物淤积难出，故尿道口偶见滴白，严重者，前列腺按摩EPS亦难出。

     基于上述认识，孙中明提出CP的分期论治治疗思路。初中期以清热解毒为主，辅以通瘀排浊，佐以温肾健脾之品，防湿遏伤阳；后期治以通瘀排浊为主，辅以清热解毒，佐以温通之品，以助血行。初中期以萆解分清饮、败酱草合剂、苍术导滞丸、当归贝母苦参丸、薏苡附子败酱散加减，去附子加少量补益药可振阳气；后期以桃红四物汤、桂枝茯苓丸加减，桂枝为湿通之圣品。当归贝母苦参丸源于〈金匮要略?妇人妊娠病脉证并治第二十〉”妊娠,小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸主之”。方后注曰“男子加滑石半两”、说明该方男子小便病变亦可用之。薏苡附子败酱散源于〈金匮要略?疮疡肠痈浸淫病脉证并治第十八〉，是治疗寒热夹杂证之经典方。桂枝茯苓丸源于〈金匮要略?妇人妊娠病脉证并治第二十〉，用于妇人宿症病，后期前列腺纤维增生变性而成症结，用之可谓切中辩证。当归贝母苦参丸、薏苡附子败酱散、桂枝茯苓丸、暖肝煎、知柏地黄汤等经方的灵活加减运用治疗CP，是孙中明多年来研究、灵活运用经方的实践结果，临床验证疗效确切。

    五、中医分型论治

     中医对前列腺的分型有数种，如上海马氏分为四型（漏液型、感染型、性功能紊乱型、精神症状型）。北京刘氏分型（气滞血瘀型、湿热下注型、肾虚型）三型。实际上慢性细菌性前列腺炎和骨盆疼痛综合症多数要求中医中药治疗，孙中明名老中医对慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis CP）的长期临床实践经验，提出慢性前列腺炎前列腺触诊的中医分型，应用于中医的治疗方案，指导临床实践，疗效尤佳。

     具体分为以下几个型：

1、  结节型：前列腺质地软或中等，中央沟存在、有硬性结节，大小、深浅、位置、数量不等，或单一或多个不等。结节大多有触痛。

2、  僵硬型：前列腺体积不大或稍大均匀、对称、整体质地变硬、弹性消失。

3、  萎缩型：：原因：（1）腺体萎缩，前列腺体积明显缩小、变软平塌或硬化固缩，或有一叶萎缩、不对称、不均匀。

4、  无液型（2）输出管口阻塞：（3）津亏液枯，分泌过少，虽一周以上无排精，但反复按摩始终无分泌物流出。此类病人多有精疲神痿，虚乏无力。

5、  精囊出血型：射精痛，血精史、除前列腺有形态改变外，前列腺液有较多的红细胞、精囊质硬，有触痛等异常。

6、  潴留肿胀型：前列腺液潴留于前列腺体内使之腺管腺腔扩大，前列腺肿胀、有弹性、双侧均匀对称。平素腰部，会阴感到酸胀不适等。按摩可见大量前列腺液流出，患者感到极松快。

    六、注重患者个性特征和外在环境

    慢性前列腺炎（CP）患者病因辩证复杂，可以说都是相同的，也可以说每个患者都是不同的，相同的均是CP。不同的是每个患者的个性特征（包括机体和心理特征）和外在环境。例如每个CP患者的病邪、病性、病位、病势、缓急真伪均不同，故治疗的个体差异很大。同样的治疗在不同的患者产生的效果不同，不同的治疗产生相同的效果。故临床应注重患者的个体体型体质、所处工作环境、家庭环境、心理素质、职业、生活习惯、行为习惯、婚姻状况、四季变化、性格特点等，因人制宜，因地制宜，因病制宜。

    如病人体形肥胖，体重超重,肥人多有痰湿,湿性下行,浸淫精室,，蕴之化热生毒，煎熬痰湿，使成湿毒之邪。治宜化痰祛湿、清热解毒。清利精室。嘱其控制食量，增加运动，并应检测空腹血糖。如有糖尿病应调整诊治方案。

对肝功能不良，情绪烦躁激动者应辨清有无肝郁、肝火、肝风、肝血虚、及肝经湿热等。因肝体阴用阳，且水木同源，肝肾功能关系密切。同样其他脏腑如心肺脾脏腑与肾也存在着密切功能关系。故治疗时应先广思博源后精简辨证。

长时间操作电脑，久坐熬夜的病人，易伤气耗血，肝阴血虚、心血不足，脾气不运、肾精亏损、会阴浊瘀，久之阴阳失调。病人常有头晕、目眩、乏力、尿道干涩隐痛、余沥不尽、会阴酸胀痛。甚至性欲冷淡、阳痿早泄、畏寒肢冷，多有阴阳亏虚挟瘀。如体瘦、脸红躁动，多有阴虚，眼圈发黑，脸面黎黑，多有肝肾阴亏。

长期辛辣酗酒则多有火毒、湿热、。通宵麻将赌博者则多有神昏乏力，久者肝血虚，血虚生风、肾气亏，气化不利、湿困脾胃，脾气不运、湿痰凝滞、气血瘀结等证。应嘱其劳逸结合，合理膳食。

长期手淫、思欲过度、夫妻分居者，可致肾精耗损，肝郁失疏。临床表现为，腰酸乏力、神疲赖言、萎靡不振、会阴部酸胀剌痛，潮湿阴冷，尿涩痛、尿白浊，余沥不尽等会阴部充血性湿、热、毒等瘀结证。

对伴有不孕不育患者，应充分考虑到CP可致精子活率、活力降低，畸形率升高、精液不液化、也可致血、精浆抗精子抗体阳性、精浆活性氧（ROS）、一氧化氮（NO）、精浆活性蛋白改变等。

故治疗时注意灵活应对，用药应灵活变化。注重患者个性特征和外在环境。注重病理，突出个性。

讨论

      中医无前列腺炎名称。但从临床症状来看属淋症范畴。《素问?六元正纪大论》说：“脾受积湿之气，小便黄赤，甚则淋”，对辩证和症状已有朴素的描绘。汉张仲景。《金匮要略》说：“淋之为病，小便如栗状，小腹弦急、痛引脐中”。又说：“淋家不可发汗，发汗则便血”具体提出淋病的症状及禁发汗。隋?《巢氏诸病源候论》说：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。精辟  肾和膀胱之发辩证理。唐孙思貘?《备急千金要方》说：“热结下焦则为溺血、令人隆闭不通、此多是虚损之人”。又说：“凡气淋之为病，尿难涩，常有余沥，膏淋之为病，尿似膏出，病之如气淋也。劳淋之为病，劳倦即发，甚则血尿，余如气淋方”。提出五种淋之名称和特征。元朱震享《丹溪心法》说：“淋有五、皆属乎热”。又曰：“执剂之法、并用流行滞气、疏利小便、清介热邪，其于调平肝火，又三者纲领焉”。总结治淋法则，给临床有实际意义。明汪机《医学原理》说；“淋闭之症多由膀胱受邪，盖膀胱乃州都之官津液出焉，气化能出矣。苟风寒湿热客于膀中，则气化不能，是以膀满大便不通……”。又有“热结下焦、津为热新滞，而不行者，必以渗泄为主”。又有中气衰败不能通调水道。下输膀胱而致者，法当补中益气为主”。更加具体说明病理辩证及治疗原则。到清代发展为淋病专著，给本病提供丰实的经验和理论根据。

    本病与肾，膀胱、心脾肝及三焦等脏附有关。巢氏病源指出：本辩证理是肾虚及膀胱湿热。此以说前列腺炎的病因、既有内因又有外因，但以内因为主，其次外因以湿热为多见，寒湿则少见。内因则涉及多个脏腑，加上七情，饮食等诸因素，但不管劳倦伤气，思虚伤脾，纵欲伤肾，劳心耗，七情郁结火生，饮食伤脾胃等，致使气虚中气下陷，清气不升，浊气不降，或脾伤失其健运，或纵欲过度，肾精施泄太过，先伤肾阴进而损及肾阳。或劳心过度心血耗损心火上炎。也有肾阴亏，相火偏旺。或七情此伤，腑脏不通，肝不调达。或饮食此伤。脾阳不振，湿积食阻，之化湿化热，下注下焦，留恋于膀胱而成本病。

     本病的治疗方法有中医中药，西药，理疗，坐浴，直接注入法等等。但作者用中医中药作了观察，按分型治疗，拟订清利湿热，疏利小便，补肾健脾，活血理气，滋水函木等原则，并给合症状辨证施治，收到较好的效果。那么，要问中药如何起到消炎作用呢？对此到目前为止，其机制不清。具有意义的是临床症状好转或消失，中医中药确较西药为优。由此可以推想，中药还有可能通过别的机制起到杀菌作用。最近焦兰荪氏研究前列液里，发现一种有效的抗菌因子，称PAF，是一种锌的化合物，对G⁺和G^-细菌有杀灭作用。在前列腺炎症是，机体合锌的水平降低，PAF的活力减弱或无活性，治疗本病的药物大多为补药，几乎无杀菌或抑制病原菌作用，但能起到消除炎症，如六味地黄丸、归脾丸、补中益气汤等，补其气血，调其脏腑，增强抗病能力，提高体内锌化合物的浓度，激活和恢复PAF的活动力，增强杀菌和制菌作用，从而消除炎症。

     另外，要治病也要做思想工作，俗话说：“心病要用心药医”。20-50岁发病率最高占58%，这段年龄是男性病的好发时间。它的除去尿路及会阴症状外，有腰酸乏力，甚至疲倦不堪，懒动，动则汗出，头昏耳鸣，心悸心慌，失眠多梦，心烦不安，亦有情绪低沉，多愁善悲，遗精，早泄，阳痿等功能障碍。所以如能对患者寄予同情，说话要和气，态度要诚恳，要做耐心解释，树立患者治疗信心。若要查不出毛病，即给予没问题的结论，这样易造成患者精神损伤，使患者心里不痛快，失去患者的信任，影响治疗效果。另外，男性在这段时间患本病，同时伴发性功能障碍，对人影响来说是不少的，甚至可危及夫妻关系。所以应积极治疗。治好一人可挽救家庭和睦。

     此外，对于病因问题，目前认为不适当性生活。手淫史。久坐、久骑车，会阴部由此遭受摩擦，以致劳损，对此亦不能忽视。

     患本病要禁忌什么呢？一般说禁酒类，辛辣、葱、大蒜等刺激性食物。东垣说：“夫酒者，大热有毒、气味俱阳、乃无形之物也”。所以患本病不饮酒。还有禁用发汗药。 

   小结

   综上所述，对CP的治疗经验主要突出在以下几个方面：

（1）   慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis CP）尽管病因辩证如何复杂，正邪长期斗争的结果导致前列腺根本病理是痰瘀凝结。即慢性前列腺炎的前列腺组织有炎性细胞浸润，腺泡、腺腔、腺管破坏，腺体纤维增生硬化，分泌功能丧失，腺体血运及腺体周围脉络瘀结阻塞，随着人体免疫力变化产生一系列症状和体征。

（2）   注重CP的基本的病因病理变化。症状的发生有外在的原因，也有其内在的病理基础，治疗过程中需抓住CP的病因及根本病理这一主要矛盾的量变和质变关系，抓住疾病正邪斗争的力量变化，分清疾病不同的阶段性。痰湿瘀结、热毒瘀结、气血瘀结可以单一存在，也可以相互虚实夹杂，所以治法不必拘泥，应该灵活机动。

（3）   宏观辨证与微观辨证相结合。现代的检测手段使中医的传统“四诊”触角延伸到微观世界，因而辨证需把宏观和微观结合起来，以探讨前列腺各种实验检测指标的临床辨证意义。

（4）   中医分型与分期论治相结合，CP的病理变化因机体免疫力及邪正盛衰的变化，病症发展到不同阶段可出现不同的症状体征表现，但由于CP症状繁杂而无特异性，因此治疗过和中需分期与分型论治相结合，辨病与辨证治疗相结合，针对体质、并发症等辨证加减，以加强治疗的针对性。

清热解毒是治疗CP的主要方法之一，但需防止苦寒助湿伤阳。要注意临床CP的复杂性，治法应考虑到活血化瘀、散结通络、温肾健肝、解毒化痰、祛湿健脾、温经散寒等，用药可用桂枝茯苓丸、桃红四物汤、知柏地黄汤、桂附八味丸、苍术导滞丸、败酱草合剂、二仙汤、萆解分清饮、乌药配黄柏、生薏仁配桃仁等相应活用