女性不育症概述

一、概述

不孕症是涉及全球多个地区生育年龄男人和女人的问题，涉及到每起婚姻、每个家庭，是世界性的生殖健康问题。不孕症研究正在逐渐成为一个紧迫和日益引起人们关注的课题，不孕症的流行病学研究也逐渐受到世界各地有关科学家的重视。

凡婚后未避孕、有正常性生活，同居2年未妊娠者，称为不孕症(infertility)。婚后未避孕且从未妊娠者称原发不孕；有过妊娠而后未避孕持续2年不孕者称继发不孕。近年世界卫生组织(WHO)将不孕期限缩短为一年，目的是早诊断、早治疗。历代中医妇科医籍均有“无子”、“全不产”、“断绪”、“绝嗣”的描述，并辟有“求嗣”、“种子”、“嗣育”门对不孕症的治疗进行专题讨论。近代在中医和中西医结合治疗女性不孕症的临床和基础方面，进行了更深入的研究，并已取得了令人鼓舞的进展。杭州市红十字会医院生殖医学科孙中明

二、西医诊断标准

不孕往往是男女双方多种因素影响的结果，必须通过男女双方全面检查找出原因，此为治疗不孕症的关键。

1、男方检查  询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液的检查。正常精液是为2~6ml，平均为3~4ml，pH为7.5~7.8，在室温中放置30分钟完全液化，精子数>6000万/ml，活动数>60%，异常精子<30%，则认为有正常生育能力。若精子数为2000万~6000万/ml，则生育力差；若少于2000万/ml，则生育力极差。

2、女方检查

（1）询问病史：结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史（有无结核病、内分沁疾病），家族史（有无精神病、遗传病）。对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等。

（2）体格检查：注意第二性征发育情况，内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。胸片排除肺结核，必要时作用甲状腺功能检查、作蝶鞍X线摄片和血催乳激素测定排除垂体病变，测定尿17酮、17羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。

（3）女性不孕的特殊检查

1）卵巢功能检查：方法有测基础体温；检查阴道脱落细胞及宫颈粘液；连续B型超声监测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象，定期查血及尿LH、血清性激素如雌二醇(E2)、黄体酮(P)等激素。月经期前子宫内膜活组织检查；垂体促性腺激素测定等。

2）输卵管通畅试验：常用的有输卵管通液术、输卵管通气术、子宫输卵管碘油（或泛影葡胺）造影及B超下输卵管通液术、腹腔镜直视下行输卵管通液(美蓝液)。

3）性交后精子穿透力试验：在试验前3日性交，避免阴道用药或冲洗，受试者在性交后2-8小时内接受检查，先取阴道后穹窿液检查有无活动精子，然后取宫颈粘液，若宫颈粘液拉丝长，放在玻片上干燥后，形成典型羊齿状结晶，可以认为试验时间选择合适。用长细钳伸入宫颈管内或聚乙烯细导管吸取宫颈粘液，涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常。

4）宫颈粘液、精液相合试验：试验选在预测的排卵期，于玻片上先放1滴新鲜精液，再取宫颈粘液1滴放在精液旁边，相距2~3mm，轻摇玻片使两滴液体相互贴近，在光镜下观察精子穿透能力。

5）腹腔镜检查：直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，可结合输卵管通液术（液体内加美蓝），于直视下确定输卵管是否通畅。此外，对卵巢表面、盆腔腹膜等处的子宫内膜异位结节，可以作电凝破坏，对附件周围的粘连作锐性分离，必要时在病变处取活检。

6）宫腔镜检查：了解子宫腔内情况，能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。

三、中医辨证分型

1、肾虚不孕：婚久不孕、月经后期，量少色暗，或月经稀发、闭经，面色晦暗，腰脊酸软，小腹冷凉或冷坠，性欲淡漠，白带清稀，小便清长，大便不实，舌淡苔薄白，脉沉细或沉迟。

2、肝郁不孕：婚久不孕，经期先后不定，经来腹痛，行而不畅，量时多时少，

胸胁或乳房胀痛，精神抑郁，烦躁易怒，舌质正常或暗红，苔薄白，脉弦。

3、血瘀不孕：婚久不孕，月经后期量少，色紫黑，有血块，或经行腹痛，胀

坠拒按，或平时少腹作痛，舌质紫暗或舌边有紫点，苔薄白，脉弦涩或沉涩。

4、痰湿不孕：婚后久不受孕，形体肥胖，经行后延或月经不调，带下量多，

质粘稠，面色白；头晕心悸，胸闷乏力，舌淡苔白腻，脉滑。

四、中西医结合治疗方案

1、生活饮食调摄：引起不孕的原因很多，但首先要增强体质和增进健康，引起不孕的原因虽很多，但首先要增强体质和增进健康，纠正不良习惯及嗜好，纠正营养不良和贫血；戒烟、不酗酒；积极治疗内科疾病；掌握性知识及性交时机，学会预测排卵日期，均可增加受孕机会（排卵前2~3日或排卵后24小时内）。性交次数亦应适度，不能过频或过稀。

2、西医治疗原则及主要药物：

（1）治疗器质性疾病   若发现肿瘤、阴道横隔、生殖器炎症等疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行子宫颈管扩张。

（2）诱发排卵

1）克罗米芬（clomiphene）：于月经周期第5日起，每日口服50mg（最大剂量达200mg），连用5日，3个周期为一疗程。排卵率高达80%，但受孕率为30-40%，这可能与其抗雌激素作用有关。

2）促性腺激素

绒促性素（HCG）：具有类似黄体生成激素（LH）作用，常与克罗米芬合用，即于克罗米芬停药后7日加用HCG2000-5000U1次肌注。

绝经促性素（HMG）：含有FSH和LH两种激素各75IU，促使卵泡生长发育成熟。自月经第6日每日肌注HMG1支共7日。用药过程需观察宫颈粘液，测血雌激素水平及用B型超声监视卵发育，一旦卵泡发育成熟即停用HMG。停药后24~36小时，加用HCG5000~10000U肌注，促进排卵及黄体形成。

3）黄体生成激素释放激素（LHRH）：采用微泵脉冲式静脉注射，也可皮下注射，脉冲间隔为90~120分钟。所用剂量有：小剂量1~5ug/脉冲效佳（排卵率为91.4%，妊娠率为85.8%）；大剂量10-29ug/脉冲（排卵率为93.8%，妊娠率为40.6%）。

4）溴隐亭：从小剂量（1.25mg）开始，每日2次，若无反应，1周后改为2.5mg，每日2次。一般连续用药3-4周时垂体催乳激素隆至正常，多可排卵（排卵率为75%~80%，妊娠率为60%）。

（3）促进或补充黄体分泌功能  于月经周期第15日开始，每日肌注HCG

1000-2000U，或于月经周期第20日开始，每日肌注黄体酮10~20mg，连用5日。

（4）、改善宫颈粘液   于月经周期第5日超，已烯雌酚0.1~0.2mg，每日1次口服，连用10日。

（5）输卵管慢性炎症及阻塞的治疗

1）输卵管内注射药液：用地塞米松磷酸钠注射液5mg、庆大霉素80mg（8万U），加于20ml生理盐水中，在20kPa（150mmHg）压力下，以每分钟1ml速度缓慢注入，有减轻局部充血、水肿，抑制纤维组织形成，达到溶解或软化粘连目的。于月经干净后2~3日始，每周2次，直到排卵期前。

3）输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术：适用一输卵管已阻塞者，应用显微外科技术达到输卵管再通的目的。

（6）人工授精  适用于男方患性功能障碍（阳痿、尿道下裂、性交后试验异常经治疗仍无显效者），女方宫颈管狭窄、宫颈粘液有抗精子抗体，精子不能穿过；男方无精子症、男方携有不良遗传因子（白化病、家族性黑?性痴呆等）；女方Rh阴性男方Rh阳性，多次妊娠均因新生儿溶血病死亡，可选Rh阴性男性精液行人工授精。

（7）体外授精与胚泡移植  体外授精与胚泡移植（IVF和ET）即试管婴儿。从妇女体内取出卵子，放入试管内培养一段与精子受精后，发育成8-16个细胞胚泡时，再移植到妇女子宫内使其着床发育成胎儿。主要适用于输卵管性不孕，如输卵管阻塞严重不宜作成形术或输卵管切除术后。

（8）配子输卵管内移植   适用于输卵管正常的患者，将培养液中的卵子与经过处理的精液一起注入双侧输卵管内。

（9）宫腔配子移植  适用于输卵管异常的患者，即将成熟卵子及洗涤优选精子送入宫腔内，直接将配子移至子宫腔内使之受精、着床。

3、中医论治：

（1）肾虚不孕

治则：温肾暖宫，养血调经。

主方：毓麟珠加减

药物：人参、白术、茯苓、炙甘草、熟地、当归、川芎、菟丝子、杜仲、川椒、鹿角霜。

（2）肝郁不孕

治则：舒肝解郁，补肾养血。

主方：开郁种玉汤

药物： 柴胡、当归、白芍、川芎、香附、丹皮、枸杞子、山萸肉、菟丝子、肉苁蓉、仙灵脾、紫石英。

（3）血瘀不孕

治则：活血化瘀，温经助孕。

主方：少腹逐瘀汤

药物：小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。

（4）痰湿不孕

治则：燥温化痰，补肾调经。

主方：启宫丸加减

药物：香附、陈皮、茯苓、当归、川芎、制半夏、石草蒲、穿山甲、皂角刺、熟地、菟丝子、莪术、仙灵脾、仙茅。

4、其他疗法：

单验方（胎盘粉胶囊）：取健康产妇新鲜胎盘一只，剪除胎膜，凉水反复漂洗去血腥，干燥后研粉，装入胶囊。早晚各服5粒，长期服用。具有益肾生精的功效。适用于元气衰弱、精血不中之不孕证。

肛门导入  复方红藤合剂：红藤30g，赤芍9g，败酱草30g，半枝莲20g，皂角刺12g，三棱9g，莪术9g,桃仁9g。水煎取汁,约150ml，于大便后保留灌肠，每日1次或隔日1次，10次为一疗程，经期停用。具有活血化瘀、软坚散结之功效。适用于气滞血瘀型不孕症、盆腔炎等病证。

外敷疗法：温经止痛散：吴茱萸50g，肉桂50g，细辛50g，当归50g，制乳香30g，制没药30g，樟脑15g。共研细末，拌匀备用。经前3天，取药粉5g，加少量黄酒成糊状，敷于神阙穴，外贴麝香壮骨膏，每日1换，连用7天。具有温经理气、活血止痛之功效。适用于痛经、不孕等病证。

热熨疗法：因输卵管梗阻或子宫内膜异位症而导致的不孕症，将煎汁后的药物装入布袋中，或者直接把药物研末放入布袋中蒸热，趁热将药布袋热敷于输卵管、盆腔包块或小腹痛部位，待药凉后再蒸热反复使用，每日2次，经期停用。

针灸疗法：气海、三阴交。针法：直刺1.5~2寸，补法捻针得气后停，留针15分钟，每日1次，经期停用。具有补肾益气、调理冲任之功效。

推拿按摩疗法  沿任脉上下按摩。患者仰卧位，医生以手掌起于神阙穴，向下，逐个按摩神阙、气海、关元、天枢、四满、归来、子宫、气冲等穴，每穴按摩1分钟，每日2次。具有疏经通络之功效。