心肌缺血的病变通常从心内膜开始向心外膜发展。心肌缺血的发生与冠状动脉供血不足、动脉粥样硬化斑块破裂、血管痉挛、心肌耗氧量增加、侧支循环代偿不足等因素有关。

心内膜层心肌距离冠状动脉分支最远，且承受心室收缩时的最高压力，在供血不足时最先受累。典型表现为心电图ST段压低，可能伴随胸闷、活动后气促等症状。治疗需针对原发病因，如使用硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块。

当缺血程度加重时，病变可向心外膜延伸形成透壁性缺血，此时心电图出现ST段抬高。这种情况常见于急性冠脉综合征，可能与斑块破裂导致血栓形成有关。需紧急处理，药物包括替格瑞洛抗血小板、肝素抗凝，必要时行经皮冠状动脉介入治疗。

心外膜冠状动脉直接痉挛或闭塞时，可导致外膜下心肌优先缺血，但临床较少见。这种情况可能与血管内皮功能障碍、自主神经调节异常有关。可尝试钙通道阻滞剂如地尔硫卓缓解痉挛，严重者需冠状动脉造影评估。

长期高血压导致心室壁张力增高，或严重贫血使血液携氧能力下降，均会加速缺血从内膜向外膜扩展。需控制血压在合理范围，纠正贫血状态，必要时使用美托洛尔降低心肌耗氧。

慢性缺血患者可能建立侧支循环，此时缺血模式不典型。良好的侧支循环可延缓外膜受累，但无法完全代偿主要血管闭塞。康复训练有助于促进侧支循环建立，药物可选用尼可地尔等钾通道开放剂。

心肌缺血患者日常需避免剧烈运动及情绪激动，保持低盐低脂饮食，规律监测血压血糖。冬季注意保暖防止血管痉挛，戒烟限酒控制体重。随身携带硝酸甘油片应急，定期复查心电图和心脏超声。若出现持续胸痛超过20分钟或含服硝酸甘油无效，须立即就医排除心肌梗死。