49岁月经持续20天未结束可能由内分泌失调、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、凝血功能障碍或围绝经期激素波动引起，需通过妇科检查、激素检测及影像学评估明确病因。

1、内分泌失调：

围绝经期女性卵巢功能衰退会导致雌激素和孕激素分泌紊乱，子宫内膜无法规律脱落。表现为经期延长、经量不定，可能伴随潮热、失眠。需通过性激素六项检查确认，短期可服用黄体酮调节周期，长期需关注骨密度和心血管健康。

2、子宫肌瘤：

肌壁间或黏膜下肌瘤会增大子宫内膜面积，干扰子宫收缩止血。常见经量增多、经期延长，严重时导致贫血。超声检查可明确肌瘤位置大小，5厘米以上或症状严重者需考虑肌瘤剔除术，较小肌瘤可用桂枝茯苓胶囊等中成药控制。

3、子宫内膜息肉：

雌激素刺激下生长的赘生物易引发不规则出血，尤其绝经过渡期息肉恶变风险升高。典型症状为经间期出血或经期延长，宫腔镜检查是诊断金标准，建议行息肉切除术并送病理检查。

4、凝血功能异常：

血小板减少或凝血因子缺乏会延长出血时间，需排查特发性血小板减少性紫癜、维生素K缺乏等疾病。伴随皮肤瘀斑、牙龈出血等症状时，应检测凝血四项和血小板计数，必要时转诊血液科。

5、围绝经期过渡：

卵巢功能波动导致无排卵性功血，子宫内膜长期受雌激素刺激而增生脱落不规则。这是49岁女性异常子宫出血的最常见原因，但需先排除器质性疾病，可考虑分段诊刮止血同时获取病理诊断。

建议记录出血日记监测周期变化，避免剧烈运动和辛辣食物刺激，增加瘦肉、动物肝脏等富铁食物预防贫血。出血期间保持外阴清洁，每2小时更换卫生巾，出现头晕乏力等贫血症状或出血持续超过1个月时需急诊处理。围绝经期女性每年应进行妇科超声和宫颈癌筛查，及时发现子宫内膜病变。