底蜕膜为何出血？

妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥往往发病急、进展快，对母儿有生命威胁，是妊娠晚期的一种严重并发症。多见于经产妇，发病率为1:47～1:217。多数于28周以后发病，约50％发生于临产之前。 1、病因与病理 胎盘早剥的发病机理尚未阐明，可能与血管病变、内外创伤、子宫腔内压力骤减或子宫静脉压突然升高等因素有关。其主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘后血肿，可以渗入子宫肌层，使肌纤维分离、断裂、变性，而致子宫失去收缩力。血液浸润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其胎盘附着处更为明显，称为子宫胎盘卒中。有时出血穿破羊膜溢入羊水中，形成血性羊水。 2、分类 按出血方式和程度分为三型。 （1）显性出血型：胎盘自边缘剥离，血沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，又称外出血型。 （2）隐性出血型：胎盘多从中央剥离，形成胎盘后血肿，胎盘边缘仍附着于子宫壁上或胎头固定于骨盆入口，致胎盘后血液不能外流，积聚于胎盘与子宫壁之间，又称内出血型。 （3）混合型：当胎盘后血肿扩大，内出血过多时，血液可冲开胎盘边缘，流出宫口，形成混合性出血。 3、临床表现 腹痛和阴道流血是胎盘早剥的主要症状，可因胎盘剥离面积大小、出血量多少及孕妇自身情况而有轻重差异。 （1）轻型：以外出血为主，一般胎盘剥离面不超过1/3，常发生于分娩期。表现为阴道流血，量多，色暗红，伴有轻度腹痛或不明显，产妇贫血程度与阴道外出血量成正比。 腹部检查：子宫软，压痛不明显，或仅局限性压痛（胎盘剥离部位）。子宫大小与妊娠月份相符。胎位及胎心清楚（出血量过多时，胎心率可有改变）。短时间内结束分娩，产后检查胎盘，可见胎盘母面有凝血块及压迹。 （2）重型：以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，多见于重度妊娠高血压综合征患者。表现为突发性持续性腹痛或/及腰酸腰痛，严重时伴恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、血压下降等休克状态。也可表现为仅少量阴道流血或无阴道流血，贫血程度与阴道外流血量不相符。 腹部检查：子宫坚硬有压痛，尤以胎盘附着处最为明显，严重者子宫呈强直性收缩，触诊如板状。子宫比妊娠月份大，胎位不清，胎心不清或消失（胎盘剥离面超过1/2以上，胎儿多因严重宫内窒息而死亡）。还可能出现子宫胎盘卒中、凝血功能障碍及急性肾功能衰竭等并发症。 4、诊断 （1）根据伴有妊娠高血压综合征或外伤史的孕妇，突发性腹痛伴阴道流血的病史，结合体征辅助检查。 （2）超声检查：可疑病例尽早作B型超声波检查，如见胎盘后与宫壁之间有液性暗区，表明有血肿存在，有助于确诊，并能了解胎儿的存活情况。 （3）化验检查：作尿检查，了解肾脏情况；作血常规、血小板、出血时间、凝血时间及血纤维蛋白原等有关DIC化验，以了解病人贫血程度及凝血功能状态。对急诊病人，可采用血小板计数及全血凝块观察试验以监测凝血功能，及早判断是否并发凝血障碍。 （4）需与子宫破裂、前置胎盘鉴别。 （5）及早识别常见并发症，如DIC、产后出血、急性肾功能衰竭、席汉氏综合征等。 5、治疗与护理 （1）纠正休克：病情危急，处于休克者，需补充血容量，积极纠正休克，尽快改善病人情况，及时终止妊娠。 ①迅速完成各项实验室检查，配制新鲜血。 ②观察并记录生命体征，出、入量，阴道流血情况，宫底高度及胎心等。 ③及时输入新鲜血，以补充血容量及凝血因子。 ④根据病人具体情况，选择合理的分娩方式，争取在发生胎盘早剥后6小时内结束分娩，以便迅速止血，降低严重并发症的发生。 ⑤完成母婴抢救药品及用物的准备。 （2）终止妊娠：胎盘早剥一经确诊，应立即终止妊娠，以减少围产死亡率。终止妊娠的方式