老年慢性阻塞性肺疾病患者的麻醉和术后镇痛

慢性阻塞性肺疾病（COPD）和高龄都是重要的手术危险因素［1］。
近期研究表明，2000年美国有1000万人被诊断为COPD，并且约有2400万成年人有明显的肺损伤［2］。
因此，COPD在各种手术患者中都是很常见的。患有COPD的患者术后死亡率较无肺部疾病的患者增加了10倍［3］。
而老化影响几乎所有药物的药代学和药效学，因此麻醉药的剂量必须适应老年患者。在麻醉和手术中，下列有关的几项因素对COPD患者来说是很危险的：
（1）术中采用的麻醉方法和镇痛药物可能改变支气管的状态、呼吸中枢的调节功能以及改变神经对呼吸肌如膈肌的调控；
（2）患者的体位、机械通气会引起呼吸力学的改变；
（3）麻醉后局部肺不张和肺损伤；
（4）外科手术对呼吸功能的改变，如呼吸肌的断裂对呼吸功能的影响。
　由于以上这些原因，麻醉处理和术后镇痛方法的选择是很重要的。因此，确定麻醉处理和术后镇痛方法的选择对老年COPD愈后的影响是很有必要的
术前评估和准备
1.1评估术前评估对老年COPD患者是至关重要的，可以确定肺部疾病的严重程度和发现可能的危险因素。对于肺切除的患者，肺功能测定和动脉血气分析是必须的；而60岁以上有COPD病史的患者无论进行何种手术都要行胸部X线检查，可以判断肺充气过度的程度以及是否有肺感染［4］；对于有肺部疾病要行上腹部和胸部的手术的患者，术前评估还应包括肺功能测定和动脉血气分析［5］。近期研究发现术前有FEV1和弥散量异常及过度通气黏液分泌过多的患者预示有严重的术后肺部并发症［6
　1.2 术前准备; COPD的治疗包括吸入β2受体激动剂、抗胆碱能类、激素和茶碱类药物。如果患有COPD长期应用激素治疗者，术前要降低有效剂量，长期服用茶碱和吸入支气管扩张药物的患者应一直服用至手术当日；呼吸道感染应在术前积极治疗；C反应蛋白和白细胞升高及有痰咳嗽，择期手术应该延期；术前戒烟和体检可以减少呼吸系统并发症的发生［7］。焦虑可引起呼吸频率的增加，这将导致肺的过度通气，所以术前用药应包括小剂量的抗焦虑药物，例如：口服咪唑安定3.75mg和可乐定0.075mg［8
2; 麻醉药物的选择
2.1; 挥发性麻醉药; 挥发性麻醉药都能引起支气管扩张。氟烷、安氟醚和异氟醚都能降低气道压力；氟烷由于其心肌抑制至心律失常作用和肝毒性导致其应用受限。在减少严重气道反应和降低呼吸抑制，七氟醚优于地氟醚；在药理学方面，七氟醚对老年人更有意义，因为它的血液溶解度低，麻醉加深和恢复迅速，同时与其他挥发性麻醉药相比，七氟醚的MAC是降低的，但是并没有研究表明七氟醚选择性优于异氟醚［9
2.2; 静脉麻醉药; 硫喷妥钠和依托咪酯都可安全用于老年COPD患者的麻醉诱导，尽管它们并没有明确的支气管扩张和气道反应的作用［10］。氯胺酮由于是一种支气管平滑肌松弛剂，适用于COPD患者麻醉诱导和维持
　丙泊酚可降低气道反应性，由于这一机制，丙泊酚可减少气管插管时的支气管痉挛。另外丙泊酚会使COPD患者支气管扩张，因此静脉输入丙泊酚后，呼吸力学会得到改善，表现为动态顺应性增加，吸气压峰值降低［11］。然而，老年患者应用丙泊酚时要谨慎，避免造成严重的血流动力学改变，如低血压和心肌抑制。在老年患者，丙泊酚的药代学和药效学发生明显改变，因此年龄在65岁以上的患者丙泊酚诱导剂量要减少60％，注药速度降低30％～50％［12
芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼，几乎都不引起组胺释放，尽管他们可能引起躯干肌的僵直，但可被肌松药克服，在老年人，这些药物的药效是年轻人的两倍［13］。吗啡有可能增加血浆中组胺的浓度，因此增强支气管反应性，但是许多患者都可以应用吗啡。新型速效阿片类药物——雷米芬太尼，老年人应用剂量要减小［14］。为降低心血管系统的抑制作用，雷米芬太尼可以采用靶控输注，并且优于持续静脉输注
　2.3  神经肌肉阻断剂（肌松药）  肌松药可引起自主神经系统反应，而影响呼吸道的管径和引起组胺释放［15］。氯化琥珀胆碱可以用于COPD患者快速气管插管，然而，由于它可以引起心律失常，所以在老年人中应用要谨慎［16］。非去极化肌松药，如筒箭毒碱、假筒箭毒碱、杜什库铵和阿曲库铵都有组胺释放作用，应避免应用。泮库溴铵、哌库溴铵、维库溴铵和罗库溴铵无组胺释放作用，可应用于COPD患者。罗库溴铵有起效快的优点，是快速诱导插管的较好选择，剂量是0.6mg/kg，可在75s内进行气管插管［17
　由于大多数手术都不需要特别深的肌松，所以肌松药的应用要谨慎。在老年患者，大多数肌松药的起效时间和作用时间都会延长，因此术中使用神经刺激仪检测肌松是有意义的。肌松残留在术后很常见，可引起低氧血症、肺感染和苏醒延迟，从而增加死亡率［18］。如发现有肌松残留，可用新斯的明和阿托品拮抗。老年人对新斯的明敏感，尤其是有心律失常的患者，阿托品可能会引起老年人术后意识错乱，所以在使用时都要密切观察
机械通气
　　COPD患者机械通气必须保证充分的动脉氧合作用和严格避免空气残留，因为这将导致气胸和心输出量下降。部分呼吸功能不全的患者，呼吸调节主要是PaCO2。机械通气过程中如有持续的PaCO2降低将会引起自主呼吸抑制，从而导致带管时间延长。然而，对于完全性呼吸功能不全的患者，呼吸调节主要是低的PaO2。因此，对于这种患者，机械通气引起的PaO2升高可能会引起严重的通气不足，甚至危及生命［19］。
过度通气对COPD患者是一个严重问题，这与PEEPi有关，引起过度通气的原因是肺弹性回缩力下降和异常气流的存在。有气道阻塞的患者，呼吸道气流速度慢，在下一次吸气前不能将肺内气体呼出，从而引起空气滞留和过度通气，形成一个正的肺泡压，而下一次吸气必须克服这个压力，而导致呼吸做功增加。因此，机械通气时要采用小潮气量（＜9ml/kg，单肺<5ml/kg），低频率（双肺10～12次/min，单肺<16次/min）和延长呼气时间（吸呼比=1∶3或更长）的模式。COPD患者机械通气时，维持平台压<30cmH2O，限制气道压和避免气压伤。最低分钟通气量可能会导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒，pH达7.15和PaCO2﹤80mmHg是可接受的允许性高碳酸血症。而外源性PEEP? 85％PEEPi就能改善呼吸力学和降低呼吸作功［20
术后镇痛
术后镇痛是维护和恢复肺功能的必要保证。疼痛治疗最常采用的是多种药物和方法的联合应用，包括局部镇痛和口服非甾体类消炎镇痛（NSAIDs）类药物合用。阿片类药物静注或病人自控镇痛（PCA）复合NSAIDs是临床上最常用的。</
　4.1; 药物; 阿片类药物尽管有呼吸抑制的不良反应，但仍然用于术后镇痛。对于老年COPD患者，阿片类药物的剂量应减至成人剂量的50％ ，以此来降低不良反应的发生率。在老年人，阿片药物PCA以全身（静脉）也可局部应用（硬膜外
　4.1.1; 吗啡 吗啡是目前老年患者最广泛和和适宜的PCA药物。研究表明，吗啡PCA单次剂量1mg或1.5mg，锁定时间5～7min。PCA易被老年人接受，因能提供有效的阵痛和满意的效果。然而，对于不能采用PCA的老年人，护士或医生可以静脉输注吗啡，单次剂量为2mg（<60kg）或3mg（>60kg），间隔5min，直到疼痛完全缓解为止［21
4.1.2; 曲马朵; 临床推荐剂量的曲马朵不会引起严重的呼吸和循环系统抑制作用。曲马朵可用于心肺功能较差的患者，包括老年人，肥胖病人和COPD患者。有肝肾功能障碍的患者，曲马朵可代替NSAIDs。曲马朵主要的不良反应（发生率1.6％～6.1％）是恶心、嗜睡、眩晕、出汗和口干。</
4.1.3 NSAID; 如布洛芬、普奈生、双氯灭痛都能提供有效的术后镇痛。除非有严重的出血或消化道溃疡等禁忌证，NSAIDs都应应用以减少阿片药物的用量，增强镇痛效果和减少炎性介质的产生［22］。对于COPD患者，呼吸抑制是最危险的，而NSAIDs无嗜睡和呼吸抑制的优点，从而具有一定的优势
4.2; 方法; 阿片类药物单独或复合局部麻醉药患者硬膜外自控镇痛（PCEA）能够提供有效的镇痛效果。70岁以行硬膜外和全麻的上腹部手术的患者，可以给予PCEA 0.125％布比卡因和0.5μg/ml舒芬太尼术后镇痛，或者是PCA静脉输注吗啡。实验表明：PCEA 单次剂量2～3ml，锁定时间12min，背景剂量3～5ml/h；或PCA负荷量吗啡5mg ，单次剂量1.5mg，锁定时间8min都能有效地缓解疼痛和促进胃肠功能的恢复［23
尽管到目前为止没有研究指出硬膜外术后镇痛可促进肺功能的恢复，但是Ballantyne等学者统计了7种不同的镇痛方法对呼吸功能恢复的影响［24］，与全身应用吗啡相比，硬膜外阿片药与局麻药合用可减少肺部并发症的发生率。肋间神经阻滞可改善肺功能，但是与全身应用阿片药相比无差异。肺切除患者，胸段硬膜外应用布比卡因可阻滞胸部交感神经，降低室上性心律失常的发生
5; 结论
由于年龄和COPD 引起机体的病理生理学改变，老年COPD 患者需要严密的术前评估和准备，制定完好的麻醉计划和术后镇痛方案。多种麻醉药、肌松药和镇痛药要合理应用。然而，随着年龄的增加，并发症的增多，可安全使用的药物的数量也变得更有限了。