观 摩 也 是 学 习??参观周兵教授手术小记

 

2009年3月2日，我如约再次赶到北京同仁医院参观由周兵教授主刀的一台鼻窦内镜手术。周教授首都医科大学博士毕业，法国留学归来，是闻名全国的鼻科学专家。今天手术的病人曾经两次手术，仍感头面部闷胀。经术前CT检查证实为额窦口骨性闭锁，决定做DRAF III手术，即额窦中线引流术。当全麻后做进一步的鼻内镜检查后发现，病人鼻腔外侧壁的正常解剖结构几乎完全消失。可想而知，做这样的手术等于像飞机在没有导航的情况下“盲降”一样，就看周教授的表演技巧了。凭借多年临床积累的经验和综合的判断，周教授一手拿内镜，一手依次交换着拿手术刀、剥离子、吸引管、咬骨钳、切割器、电钻等，开始了一场鼻腔里的“高空特技”表演。额窦位居鼻腔的顶部，故为“高空”，但这个空间最窄处仅有区区几个毫米；本来就不宽敞的额窦开口发生骨性闭锁后要重新“开放”，谈何容易，由于额窦外与眼眶纸板相邻，上后与前颅底交界，稍有偏差就会出现脑脊液漏等问题，故非“特技”而难以拿下。山西医科大学第二医院耳鼻喉科赵长青

周教授先切开鼻腔外侧壁和对应鼻中隔位置的黏骨膜（大致相当于筛泡稍后的位置），进行分离切割，继之以高速电钻磨除增生的病变骨质，拓宽入路；接着“瞄准”相当额窦开口的位置，边磨边探，直到靶目标??额窦开口“初露端倪”（这一步需要过硬的临床基本功）；然后先开放额窦底??以第1嗅丝为标志，先正中后外侧循序扩大，后用反张咬骨钳咬除正对额窦中隔的鼻中隔的顶后上的部分骨质，以便形成术后所谓“共同”的引流通道（common drainage）；继续扩大窦腔，磨低额窦中隔（要知道额窦中隔在病人由于麻醉而改变体位的情况下，自身方位随之改变，想象中位于头面部正中的、矢状位的、与前颅底连接的额窦中隔的上部，此时经90度体位调整后“变”成了水平位）。至此，额窦开放初战告捷。

但是从医疗和唯美的角度看，尚需“精雕细刻”。只见周教授采用双径路方法（就是从一个鼻孔进内镜，另一个鼻孔进电钻等，以“绕”开鼻腔狭窄不易操作的瓶颈），熟练地把额窦开口及其周边骨质不断修整磨除，直到形成一个新的看似横置的“哑铃”：新开放的额窦相当于哑铃的两个铃，磨低的额窦中隔和鼻中隔顶后上部相当于连接两个哑铃的系带。看到如此完美的过程和手术的雏形，周教授忘记了一上午的疲劳，立即换上经过消毒外套处理的相机，以数码照片的形式真实记录下这凝聚智慧与汗水的“唯美”结晶。

我与周教授相识于多年前的一次学术会议，其后多有联系与合作并不断“打搅”他。周教授那种对病人高度负责的态度、处理棘手临床问题的睿智以及对同道的友好，令我折服。什么叫高度的负责呢？我理解就是把每一台手术做好，做到极致。在这台手术的过程中，开放额窦后，本来额窦的问题已经解决，但从术前的CT片上分析，位于额窦外侧尚有一较大的空腔（专业术语叫“眶上气房”）；照理说，有空腔就一定有潜在的引流通道，而该空腔与额窦虽然互为“邻里”但其引流途径“各行其道”，故如果希望手术后不留死角，就应该彻底开放该空腔。以往临床实践提示，额窦炎术后疗效不佳的原因之一是额窦外侧的其余气房清除不彻底。从鼻孔里垂直放入内镜，却要在几乎成90度角的额窦外侧的另一个区间进行操作，谈何容易！只见周教授交替采用0度内镜与70度内镜，并使用弯曲成近似70度的磨钻，硬是凭着经验，把原来由于炎症骨重塑导致的面目皆非的解剖结构，沿着一些“蛛丝马迹”（受额窦炎骨重塑“挤压”后变形的气房）一点点梳理出来，顺藤摸瓜，直到最后柳暗花明，把眶上气房的真面目暴露出来。这时，在场的医护人员都无不为周教授这种追求完美和坚忍不拔的精神所感动。

什么叫棘手问题呢？比如这台手术的难点是，把原来病变后像水泥一样封闭的额窦开口，在基本没有解剖标志的情况下重新开放，用专业术语描述就是把额骨鼻突和上颌骨额突以及鼻骨根部的一部分因病变增厚的骨质磨掉，这就是文章开头提到的DRAFF III手术。别说是外行，就是在同行看来，面对如此艰巨的任务，多少有点“不寒而栗”！因为开放额窦磨除骨质的要点之一是，不仅要磨除增厚的一部分骨质，而且要同时把这些病变骨质完全磨除，直到从鼻根部向鼻腔方向压迫，即可观察到皮肤的上下移动。换句话说，手术后透过皮肤就是额窦开口。因为只有这样才能保证术后额窦开口永久性通畅。在病人体位改变的情况下，以高速电钻磨除，稍有不慎就会磨穿皮肤出现洞穿性事故（临床也确有这样的先例！）。

完成一台漂亮的手术，犹如演出一场好戏，需要事前的精心导演，一流的演员及其演技，良好的灯光照明等辅助设施。就这台手术而言，术者设计手术方案是前奏（策略），术中精确定位、准确判断及有条不紊的操作是关键（技术），三晶片（高分辨率）的内镜和各种角度的切割器、电钻等是必不可少的工具。科学技术把医学实践推向新的层面，掌握核心技术的专家，在一流“工具”的配合下，导演并演示着一场又一场精彩纷呈的好戏，面对此情此景，又有谁能说只有航天英雄杨利伟才是中华民族的骄傲呢！？让我们为了一个健康的中华民族而努力攀登吧。

 

附：额窦DRAF III 手术：由德国鼻科学家Draf教授最早提倡并应用，故名Draf手术，又按手术范围与难度不同分为I ? III型。Draf III术式实用于多次手术后复发的额窦炎以及部分额窦肿瘤（比如内翻性乳头状瘤）等，手术要点是在鼻顶狭窄的空间切除眶纸板到鼻中隔之间的气房（包括中鼻甲），以第1嗅丝为标志，开放额窦底继而开放额窦，磨除额窦中隔，并相应切除正对额窦底的部分鼻中隔，达到术后双侧额窦经中线共同引流的目的。

 

推荐阅读书目：余洪猛，赵长青 主译 《额窦》，上海科技教育出版社，2008，第1版（45万字，240页）