厚积薄发??兼谈临床基本功的锤炼

 

山西医科大学第二医院耳鼻咽喉科 赵长青

2008年10月21日

[导读] 这篇短文从中耳炎手术谈起，作者依据自己亲身的体会，就外科医生应该具备的素质从一个方面进行了简要的介绍，希望对青年医生有所裨益，也希望广大病友从中获益，因为从病友的角度出发，了解一点医学“皮毛”，有助于主动配合手术。不妥或错误之处敬请指正。山西医科大学第二医院耳鼻喉科赵长青

 

前不久，门诊遇一例中年男性慢性中耳炎合并面神经不全麻痹病友，经CT检查发现为胆脂瘤型中耳炎，遂住院在全身麻醉下进行了开放式乳突根治术（专业术语叫WALL-DOWN MASTOIDECTOMY，即不保留外耳道后壁），手术中发现胆脂瘤已经把走行于中耳的面神经垂直段骨管完全破坏。如果不及时手术，很可能发展为完全性面神经麻痹。手术很顺利，该病友现已痊愈出院。

巧合的是，此后不久又收治了一位中年女性慢性中耳炎的病友，该病友一侧耳长期间断流脓40余年，听力几乎完全丧失。检查发现鼓膜紧张部穿孔。CT提示中耳大量肉芽组织。经显微镜下手术清除了病灶。手术中发现面神经锥段，即面神经从水平段过渡为垂直段的那部分，其骨管已经被肉芽组织侵蚀破坏，镫骨底板全部被肉芽包裹侵蚀。凡是做过此类手术的医生都知道，面神经锥段是手术中最容易被损伤导致出现面神经功能障碍的解剖位置。这台手术耗时3小时（主要是清理被肉芽包裹的神经比较费时），顺利完成。

 

从以上不难看出，要完成这样的手术，需要在熟悉解剖结构以便游刃有余地处理病灶的前提下，具备耳显微外科技术基本功。现就此谈谈个人的感想，希望起到抛砖引玉的作用。

耳朵是机体最精密的器官之一。西方教堂中在教授《圣经》时，经常拿耳朵为例说明，如此设计巧妙（比如耳朵里没有液体以便减少因声波进入水介质后大量声能的吸收，中耳听骨链由3块小骨组成，其整体三维结构符合最近佳力学原理）、功能齐全（可以有效传递外界声波引起的鼓膜的振动并最终将物理刺激转变为神经脉冲）、彼此呼应（管理人体平衡的最精巧的结构就是三个半规管和前庭器，使人体在360度的任何一个位置活动都可以借助这些“设备”及时传递信息以便保持身体的平衡），故认为非上帝这个高明的工程师而不能完成。由此可见耳朵的精细程度，在这样的位置“舞枪弄棒”，非得借助显微镜不可。双目手术显微镜为术者观察病灶提供了三维立体构图，便于操作。但是，要熟练使用显微镜，必须做到双目同时观察（而不是单目）以便获得立体图像，必须不断改变显微镜的角度以便对术腔“一览无遗”而不留死角，必须适当调整放大倍数以便有的放矢，必须每调整一次倍数便不断聚焦以便对靶目标“一清二楚”而不是“雾里看花”，等等。

看得见是一回事，如何做是又一回事。在手术显微镜下的操作，使用的器械都是显微器械，这与常规无影灯下的直视手术有质的区别。其次，磨除病变骨质还需使用高速电钻，如果使用切割钻更需谨慎。再者，术者两手如何配合，助手如何有条不紊地依据手术进度传递器械以便使术者始终或基本不离开显微镜，是考验医生技术水平和团队合作的标志之一。

其实，耳显微外科技术远不止这些，但连这些看似简单但却是该项技术ABC的基本技能都不具备，又谈何手术呢？

耳外科手术与其说是手术，倒不如说是雕刻。因为，虽然经过显微镜的放大，直视下看似微小的听骨链等结构非常清楚，但要知道它们的“本来面目”都是一些以毫米为测量单位的结构，比如从面神经骨管中分出并走行于中耳的管理舌前2/3味觉的鼓索神经，其实际的直径还不足一毫米，比头发丝粗不了多少，无论耳道切口还是耳后切口，正常情况下分离外耳道后壁并掀起鼓环后，一般都能看到鼓索神经，如果不小心撕扯或牵拉，就有可能招致面神经不全麻痹和/或舌前区味觉改变；又比如中耳镫骨（就是三块听小骨中最小也最靠近内耳的那块，英文叫STAPES，其形状像马镫，故名），只有3-4毫米的高度，但却构造精巧，有头、颈、前脚和后脚，以及底板等。既然是雕刻，就需要精、准、稳，练就这样的功夫恐怕需要“事先”的培训。

笔者在美国留学期间，一次偶然的机会发现LAB（就是实验室）有一罐颞骨标本，据说是从俄罗斯进口的。我如获至宝，经征得上司同意，每到WEEKEND（周末），便到实验室过一把瘾，在手术显微镜下从乳突根治术开始，一直到面神经减压术，一磨就是4-5个小时，经常是头顶烈日进去，披星戴月出来。

后来在中南大学读博士学位时，有机会在陶正德教授、肖健云教授和赵素萍教授等高人指导下学习和工作，获益匪浅。比如，一次我正在进行乳突根治术，肖教授观察了我的手术，然后边比划边示教，告我如何使用电钻，从什么方向开始磨，最终的乳突轮廓化应该是什么标准等。这种言传身教式的教学令我终身受益，也令我终身难忘。通过这样日积月累的学习和磨练，在手术显微镜下操作就比较得心应手了。

我工作以后经常利用到外院开会的机会深入兄弟医院手术室实地观摩手术，使我非常受益。比如，上海新华医院的吴皓教授及其高级助手黄琦教授等就非常开明，他（她）们不仅热情接待宾客还费心安排就餐，他（她）们的耳显微外科手术堪称技术一流，效果一流。鼓室探查及听骨链再建，电子耳蜗植入，涉颅性耳神经外科手术等，已经成为“家常便饭”。

 

由此可见，阅读（积累理论知识）、培训（找感觉）和实践（PRACTISE MAKES PERFECT即实践出真知）是迈向成功之道的三部曲。只要肯钻研，就一定能进步。做手术达到“叹为观止”的境界不容易，但却是努力的方向。