鼻内镜下蝶窦腔内翼管神经切断术治疗过敏性鼻炎

    打喷嚏流鼻涕是人体正常的生理反射，但是凡事都有个度，如果喷嚏连连，清（鼻涕）水不断，则完全是另外一种病理状态??呼吸道高反应疾病，包括变应性和非变应性鼻炎，哮喘等。山西医科大学第二医院耳鼻喉科赵长青

针对上述病理状态相关的系列疾病，在改善环境、药物，手术，脱敏等综合治疗不见效的情况下，是否还有“救命的稻草”？

 

鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕??“一刀阻断”

??介绍鼻内镜下蝶窦腔内翼管神经切断术

山西医科大学第二医院 耳鼻咽喉头颈外科 主任医师 教授 赵长青

（本文刊登于《健康报》2012,12,25，第8版，发表时略有修改）

 

    维持鼻腔正常的功能，如一定的分泌功能以便保证吸入空气的及时加湿和加温，一定的鼻阻力以便保证鼻肺反射等，都有赖于正常的神经支配及其正常的功能。一旦这些神经，尤其是控制鼻腔血管收缩和鼻腔分泌的植物神经系统，出现功能异常，比如副交感神经功能亢进，则将直接导致鼻腔的高反应性状态，即对正常刺激出现比正常情况下敏感的多的反应性。

    针对这种情况，国内外早就开展了旨在降低鼻腔黏膜反应性的手术??翼管神经切断术。翼管神经，包含交感神经和副交感神经，从中颅窝穿行蝶骨体外侧进而进入或绕行蝶窦与蝶骨体前外侧出颅，分支分布于鼻腔鼻窦眼球和相关血管腺体等。该手术从上个世纪六十年代开展以来，历经风雨，终于迎来了她的明媚春天。

    由于设备的限制，以往的手术主要依靠额镜完成，即便后来使用了显微镜，也还是由于手术区域解剖的隐蔽性和设备的局限性（显微镜只能直视），无法一展耳鼻咽喉医师的宏愿。随着内镜技术应用的深入，采用鼻内镜技术进行翼管神经切断术再次提到日程。

    近年来国内外相继开展了内镜下经鼻腔蝶窦前外侧壁翼管神经切断术。我们在综合研究国内外相关技术的基础上，开展了内镜下经鼻腔蝶窦腔内翼管神经切断术，其方法是依据术前获得的蝶窦CT影像学检查结果，在内镜下非常清晰地而不是模棱两可地定位翼管神经，然后确信无疑地将翼管神经切断。该术式最大限度地避免了原先手术的一定程度的盲目性，减少了合并症。由于手术的可视性，彻底性，术后病人的鼻痒、喷嚏、流涕等症状立刻缓解，收到了意想不到的效果。

    基于我们自己初步的手术经验，选择该类手术时，一是要要严格掌握适应症，能用药物控制的一般不安排手术，可以脱敏见效者不尝试此类手术。二是要具备过硬的内镜技术并且熟悉前颅底解剖，以免发生灾难性的后果（如视力下降甚至失明，颈内动脉损伤等）。三是要细心阅读蝶窦CT等影像资料，做到心中有数。

后记：您听说过一侧鼻腔出现鼻痒、喷嚏等情况吗？如果有，其道理何在呢？为什么切断鼻腔的植物神经支配后会减轻本来由感觉神经末梢触发的鼻痒、喷嚏等反射性“动作”呢？为什么手术后短期出现的泪液分泌减少会慢慢通过代偿而得到改善但鼻腔的情况则有所不同呢？

 

附1：近日陆续有手术后的病人复查，总体情况无一例外的比较理想，表现为手术前的鼻痒和喷嚏明显好转甚至消失，清涕明显减少（与发病前类似），鼻塞情况则因为手术后鼻腔痂皮堆积的原因，经过几次换药后即可解决。

一位病友自己设计了鼻痒、喷嚏、清涕和鼻塞的24小时定量定性记录表格，按照是否出现该四个症状，出现该四个症状后各自的量化的指标（25%，50%，75%和100%）进行记录，虽然稍显复杂，但一个月记录下来，一比较发现，“进步”非常明显。祝福这位有心的病友。

 

附2：今天是2012年12月13日。上午刚刚完成一例翼管神经切断术。由于此例翼管比较隐蔽，按照分类属于第3型，即翼管被包埋与蝶窦腔的下璧骨质中。我们采用先开放蝶窦定位翼管穿行路径，然后从鼻咽部寻找翼管出口的“内外联合”定位的方法，很容易就找到了翼管神经，随之进行了切断。

 

附3：昨天是星期二。下午的专家门诊接待了一位今年10月份进行翼管神经切断术的病友。还未开口，看着病友的表情就知道疗效如何了。据这位病友讲，手术后2个多月，手术前的症状完全消失，心情大为改善，以至于提出暂时是否可以不来医院复诊了。

 

附4:2012年12月18日为一位鼻分泌亢进的小伙子进行了翼管神经切断术。这位小伙子没有鼻痒、喷嚏等症状，只有鼻分泌亢进，即比较多的鼻腔分泌物，药物治疗无效。由于术前的CT显示翼管完全包埋于蝶骨中，故采用了内外结合的定位方法，很顺利找到了翼管神经，进行了切断术。术后病人即感觉鼻分泌明显减少。长期的疗效还需要看随访的情况。祝福这位小伙子。

 

附5:2013-1-8一位大约50天前接受翼管神经切断术的患者前来复查。该患者主诉手术后原来鼻痒的感觉虽然还有但是明显减轻了，原来喷嚏一打就是十几个，现在偶尔打几个，鼻涕也明显减少。鼻腔检查：黏膜水肿明显好转，分泌物少见，鼻甲水肿导致的鼻塞也明显减轻。

 

附6：昨天是2013-1-10，上午完成一例翼管神经切断术。方法同前。我们目前采用的这种方法可以100%找到翼管神经，所以不存在是否找到翼管神经以及手术是否成功的问题。

 

附7：今天是2013-1-15，周二。上午为进行一例翼管神经切断术。该例患者的翼管神经解剖属于II型，即部分包埋于蝶骨体，部分突出于蝶窦腔。术中从蝶窦腔暴露翼管神经，然后直接把大约2.5厘米长的一段神经取出送病检。手术过程持续45分钟。（一周后从病理科获得消息，送检标本确实为神经组织。）

 

附8：本周一上午（2013-1=21）完成一例翼管神经切断术。按照解剖学分型属于TYPE-III,手术顺利。手术后病人一侧硬腭的部分区域有麻木感，咨询口腔科医生，初步分析系因损伤上颌神经分支所致，一般在数月后逐渐恢复。

 

今天是2013-2-20。昨天下午门诊有一位翼管神经切断术后9个月前来复查的病友，手术前因为合并哮喘和严重的过敏性鼻炎，曾数次在外院手术。2012年5月在我院进行了翼管神经切断术，同时进行脱敏治疗。经过9个月的临床随访，目前该病友状态良好，没有再出现哮喘，同时鼻腔情况也比较乐观（此次手术之前鼻腔鼻窦大量息肉样组织）。该病例仍在随访中。

 

又：今天（2013-2-20）分别为两位病友进行翼管神经切断术。第一例比较特殊，因为手术前压力过大，首次住院后又办理了出院。此次为第二次住院。由于严重的鼻息肉和鼻过敏而进行手术。翼管神经属于解剖学分型中的II型，即部分包埋型。由于基础条件（“三高”明显）比较差，手术中控制出血成了主要问题之一。还好，手术比较顺利。

另外一例属于鼻高反应性病，几经咨询和考虑，决定接受翼管神经切断术。该病例翼管属于解剖学分型中的II型，即部分包埋型。手术顺利，准确定位并切除该神经。

一天的手术结束了，病人安全返回病房。当我们在键盘上敲打手术记录的时候，时时回想起术中的场景，恰似美酒一杯，沁入心扉。祝福病友们。

 

2013-4-27 近期连续完成3例此类手术，病人情况各有不同，手术方法不断改进，刚刚完成的一例，手术仅用45分钟。一点点的体会是：解剖定位是一回事，，外科定位则是又一回事。看来，外科大夫的刀上功夫还是相当重要的。