常规手术与非常规手段??兼谈鼻内镜手术中的术式转换与应用

山西医科大学第二医院 赵长青

几天前为一位双侧全组鼻窦炎鼻息肉合并哮喘的的老年病人手术，当所有鼻窦开发并清理完鼻息肉后，手术本应“到此为止”，但依据日常临床经验和术中所见，判断双侧上颌窦仍然有残留鼻息肉的可能，于是在常规鼻内镜手术的基础上，采用非常规手段，加做双侧下鼻甲前端游离缘弧形切口，凿除下鼻甲骨并游离和保护膜性鼻泪管后进入上颌窦，这时映入眼帘的是另外一番景象：息肉充满上颌窦的前下和外侧壁，且比较有韧性，遂决定做轮廓化手术，就是把息肉连同其根部的黏膜一同切除，以免将来复发。山西医科大学第二医院耳鼻喉科赵长青

此例手术，如果不采用非常规手段，势必将残留鼻窦息肉，将来复发也就在所难免。所以，作为外科医生，必须“储备”一些作为预案使用的术式，以便需要时拿出来“亮”一下。

这样的案例，其实临床常常遇到。即便拿成角度的内镜观察，也未必能对非常隐蔽的术腔做到真正的一览无遗，这时需要采取一点“非常规”的手段，即适时变换术式，最大限度清除病灶，保证效果。

非常规术式，是指日常手术中不作为常规使用的术式。比如，本文提及的下鼻甲游离缘切口游离膜性鼻泪管进入上颌窦的途径，一般用于清除上颌窦肿瘤，比如上颌窦乳头状瘤，不能常规性地用于鼻息肉手术。但是，如果在常规手术难以清除病灶的情况下，把这个非常规的术式“搬”过来，既符合手术原则，也可以保证彻底清除病灶。这就是所谓术式变通的基础。

需要强调指出，就这个案例而言，游离膜性鼻泪管是关键，如果不熟悉解剖，建议不要贸然进行，以免画蛇添足，带来新的问题。