浅谈慢性鼻窦炎的疗效评定_专家库

赵长青主任医师 医院：山西医科大学第二医院科室：耳鼻咽喉头颈外科

浅谈慢性鼻窦炎的疗效评定

新年伊始，祝愿大家身体健康，心情舒畅，医患和谐，共谋发展。作为今年的开篇之作，我想跟感兴趣的各位聊聊慢性鼻窦炎的治疗方面的事情。欢迎提出宝贵意见和建议。

山西医科大学第二医院耳鼻喉科赵长青

慢性鼻窦炎是常见病，如何衡量治疗效果需要有个疗效评定标准。2012年，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑部牵头组织发起慢性鼻窦炎诊疗标准的修订，我本人很荣幸参加了此项工作中有关疗效评定的部分。通过一起探讨，学习到许多新知识，对临床工作很有帮助。现就个人粗浅的认识与大家分享如下，不妥或错误之处请批评指正。

慢性鼻窦炎的治疗，是个综合治疗的问题，不能一把刀独霸一个领域。这是治疗的理念。那么经过治疗后多长时间进行评定，如何评定，结果判定等，就成了关键。

为此我们借鉴以往的工作成果并结合临床，规定短期疗效评定不少于3个月，远期疗效评定不少于1年。其依据是鼻内镜手术后术腔的恢复，特别是组织上皮化，最快也需要3个月，故短于此时段进行评定不能科学地反映手术后的情况。

确定评定的时间节点后，采用什么方法进行评定就成了非做不可的事情。三把标尺：评价一种疾病治疗的效果如何，需要依据不同的需要采纳不同的衡量标准，为此规定了三把标尺，即视觉模拟量表（即VAS）、Lund-Mackay和Lund-Kennedy三种评分系统。VAS通俗易懂，使用方便，特别适合于让病人自己动手完成；Lund-Mackay侧重于影像学检查，需要一定的硬件支撑；Lund-Kennedy侧重于内镜检查，具有浓郁的专科特色，也是比较适合临床的评定手段。具体应用时如何取舍应根据研究工作的需要决定。

结果评定采用以下术语：即病情完全控制、病情基本控制和病情未控制。考虑到同一疾病发生的具体原因可能有所不同及个体差异，用“控制”这样的表述比较符合临床。

说完了以上问题，似乎慢性鼻窦炎的疗效评定就万事大吉了，其实不然。这里重点强调以下几个问题：

1. 其它的疗效评估手段：事实上除了新版标准规定的疗效评定标准外，目前一直使用的还有其它一些标准，比如鼻窦炎治疗结果的普适性量表（SNOT-20 or SF-36），由于该表包括8个维度的项目，基本反映了生理和心理等方面的内容。其中，鼻窦炎治疗结果的症状特异性量表打分法，即SNOT-20，基本包括了临床症状、精神心理和生活质量等方面，比较简捷实用。

2. 对合并呼吸道高反应性疾病的评估：同样是鼻窦炎，是否合并呼吸道高反应性疾病，其最终治疗效果可能相差悬殊，由此可见呼吸道高反应性疾病对鼻窦炎的影响。这样的病例不能跟通常意义上的慢性鼻窦炎的治疗效果等同对待。对于合并变应性疾病等呼吸道高反应性疾病者，应综合考虑其药物、特异性脱敏、手术等的治疗效果，即除按规定的评定标准进行评定外，还需要考虑治疗前后临床症状、体征、血清sIgE等的变化情况，建议综合参照变应性鼻炎的诊疗评定标准及变应原特异性免疫治疗的评定标准进行评定。对于合并非变应性疾病的呼吸道高反应性疾病者，如非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多症（nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome，NARES），阿司匹林不耐受等，应该补充治疗前后相对应的指标，如NARES采用鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞计数。

3. 对顽固性鼻窦炎的评估：研究提示临床还有一种类型的鼻窦炎，即所谓顽固性鼻窦炎，目前的研究虽然揭示了部分潜在的病因，但距离揭开其神秘的面纱为时尚早。在这样的背景下，如何处置这类的病例，也是临床非常棘手的问题，其疗效评定也不应该跟通常意义上的慢性鼻窦炎相提并论。鉴于顽固性鼻窦炎还涉及免疫学方面的内容，故建议对合并此类疾病者进行免疫学评估。如所周知，《欧洲鼻窦炎白皮书》最早是由欧洲变态反应与免疫学会起草颁布的，后来吸收了部分耳鼻咽喉科的临床医生参与修订并不断更新。由此不难看出，免疫因素是慢性鼻窦炎发病的重要环节，在此强调这一点的目的非常清楚，就是要唤起临床医生对慢性鼻窦炎的重视，不能就事论事，千篇一律地用一个模式治疗，一个标准评价。事实上，在许多免疫性疾病患者，鼻窦炎仅仅是伴随的疾病之一，根本的治疗应该是对因治疗，换句话说，鼻科医生的所作所为充其量是疾病整个治疗过程中的一个环节或手段，即便使用FESS即所谓功能性鼻内镜手术也不能过分夸大其疗效，因为至今没有因为手术而改变机体免疫状态的研究报告。

4. 免疫学评估：就现有的检查手段而言，目前临床常用的方法不外乎以下几类：一是对T细胞及其亚群数量与功能的评估，例如CD3，CD4，CD8检测；二是对B细胞数量与功能的评估，例如CD19检测，免疫球蛋白检测等；三是对补体功能的评估；四是对NK细胞功能的评估，例如CD56/16检测等。

由此可知，不加区分地机械地按照所谓规范或指南进行一个模式的疗效评定，势必把一部分作为潜在病因的问题忽略，造成临床疗效的降低，同时还容易引发医疗纠纷。所以把慢性鼻窦炎的疗效评定放在一个基本的框架之下，进一步考虑是否合并呼吸道高反应性疾病，是否合并顽固性鼻窦炎，是否存在免疫性疾病等，不仅科学严谨，且合乎临床的需要。

参考文献：