再次鼻内镜鼻窦手术值得关注的几个问题

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如所周知，鼻内镜手术的开展和普及提高了慢性鼻窦炎的治疗质量，但同时也出现一些值得关注的问题，比如鼻内镜鼻腔鼻窦手术后的再次手术和/或多次手术。为什么会出现这些问题以及如何对待这些问题，值得重点探讨。限于篇幅，本文仅就其中的几个方面经常阐述。山西医科大学第二医院耳鼻喉科赵长青
 
1.    鼻内镜手术后再次/多次手术的原因
 
1.1原因：有作者列出了鼻内镜上颌窦手术失败的前10位原因[1]，共128例，具体原因和例数分别是：①窦口阻塞（Obstructed ostium），43例；②前筛/额隐窝病变（Ethmoid/frontal disease），31例；③致病微生物抵抗（Resistant organisms），17例；④“异物”（Foreign body），7例；⑤原发性黏膜病变（Primary mucosal disease），9例；⑥依从性差（Non-compliant patient），9例；⑦诊断错误（Error in diagnosis），6例； ⑧由黏膜炎症导致的骨炎（Osteitis），3例； ⑨黏液传输障碍（Mucus maltransport），2例； ⑩免疫缺陷（Immunodeficiency ），1例。其中9例原发性黏膜病变经药物治疗无效，行鼻内镜下中鼻道开窗并去除阻塞性病变等措施仍无法逆转局部水肿或感染。进一步深入的研究发现该9例的真正病因分别是干燥综合症，黏液脓囊肿，反应性黏膜病变及鼻息肉，阿司匹林不耐受及哮喘， 不可逆转的鳞状上皮化生。在另外2例黏液传输障碍病人中，一例为成年患者，合并囊性纤维化（携带基因标记物），病变局限于上颌窦；另一例存在下鼻道造瘘至中鼻道开窗之间的黏液再循环（注：下鼻道造瘘者未必都有黏液再循环者）。在1 例免疫缺陷病人中，经证实系获得性IgG亚型缺陷。
 
不难看出，以上所列举的原因大致可以归结为两大类，其一为术者方面，比如“异物”残留（图1）[1]；其二为病人方面，后者包括病人主观的配合程度（依从性等）和病人客观存在但在手术前没有重视因而没有发现的问题，比如原发性黏膜病变。
 
图1. 一例上颌窦内镜手术后经久不愈病人的CT及内镜所见[1]。
A：上颌窦前外侧壁可见密度增高的阴影；B：内镜检查发现上颌窦腔有异物残留；C：经内镜取出的异物（实际为前次手术切除的薄骨片）。
 
以下重点对临床可以遇到但却未必重视的原发性纤毛不动综合征（primary ciliary dyskinesia，PCD）、囊性纤维化（Cystic Fibrosis）、4. 杨氏综合征（Young’s syndrome）和伴有鼻窦炎的遗传性免疫缺陷病进行初步的探讨。
 
1.2原发性纤毛不动综合征（PCD）：正常纤毛的结构如图2所示[2]。此类疾病主要影响纤毛的结构和/或功能（图3），也可以影响纤毛的摆动方向。最常见者为卡他根纳氏 (Kartagener’s) 综合征，后者系一种常染色体隐性遗传性疾病，由内脏转位、支气管扩张和鼻窦炎三联症组成。由于构成纤毛活动必要条件的纤毛动力蛋白臂缺乏ATP酶，故又称之为“纤毛不动综合征（immotile cilia syndrome, ICS）”。纤毛的其它缺陷还包括纤毛的动力蛋白臂数目减少或缺失、辐射链缺失、双微管易位、纤毛长度异常和基器（basal apparatus）异常，甚至纤毛先天性不发育[2]。卡他根纳综合征病人的特点是几乎都有顽固性鼻-鼻窦炎，伴水样鼻溢液和中耳炎。临床上也有一些被诊断为PCD的病人，其纤毛超微结构并无缺陷。据认为，纤毛摆动方向的不一致是PCD的另一种表现形式；或纤毛超微结构正常、纤毛摆动频率（CBF）也正常或接近正常，但因摆动方向的紊乱，导致无效摆动。
 
      
图2. 正常纤毛结构示意图

图3. 正常（A）及异常（B、C）纤毛超微结构示意图. 图3-B：外动力蛋白臂缺失；图3-C：内动力蛋白臂缺失
 
 
PCD病人常有家族史和异常的纤毛结构（图4和表1）[3].
 
 
图4. 一例染色体基因（16p12.1-12.2 and 15q13.1-15.1）异常者的PCD家系图
（涂黑的符号表示先证者；带星号者表示合并内脏转位；双线表示先证者+先婚者）
 
 
表1. PCD病人的纤毛摆动频率和超微结构分析
 
图5. 7例PCD病人同时检测纤毛摆动频率和纤毛超微结构的结果
（IDA = 内动力蛋白臂；ODA = 外动力蛋白臂；★表示脏器转位；★★表示心脏右位）
 
1.3 囊性纤维化（Cystic Fibrosis，CF）[3，4]：多发于欧洲，散发于非洲裔美国人和中东国家，印度和巴基斯坦。来自CF基金会病人注册登记（Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry）的资料显示CF的患病率如下：白种人，1/3200；西班牙人，1/9500；美国人， 1/11200；非洲裔美国人，1/15000；亚裔美国人，1/31000。CF病人寿命： 1930s ，<1岁；1969，14岁；1994，28岁；2003，>40岁。
氯离子通道调节蛋白（图6） ：即cystic fibrosis transmembrane regulator ，CFTR，该蛋白通常位于下列部位上皮顶端的细胞膜上： 呼吸道上皮、胰腺导管、汗腺导管、小肠、胆管和输精管。 CF基因位于第7号染色体，迄今已发现1000多种CF基因突变。大致有六种情况：1, 细胞不合成CFTR; 2, 蛋白修饰受阻; 3, 调节缺陷; 4, 离子通道部分缺陷; 5, 合成或部分修饰受阻; 6, 其它离子通道调节受阻。其中1-3最为常见；最常见的突变是position 508 的一个三核苷缺失，导致在1480个氨基酸中的苯基丙氨酸残基的缺失（表2）。
CF基因由250个碱基对组成，其中有27个外显子，负责合成全长为6500个碱基对的RNA链，后者引导合成的氨基酸序列组成如下成分：两条跨膜疏水链，它们可与细胞膜相互作用；两个核苷结合点，负责和ATP结合；一个调节区，上面有多个蛋白激?A和C的磷酸化位点。实际上，囊性纤维化跨膜调节因子（CFTR）就是一种依赖ATP并由cAMP激活的氯离子通道。
 
 
图6. 囊性纤维化病人氯离子通道调节蛋白（CFTR）作用原理示意图
（CF患者呼吸道上皮氯离子和钠离子转运模式：
A, Non-CF cell: 转运正常. B, CF cell: CFTR失活, 导致氯离子排除障碍和钠离子吸收增加
 
表2. 16例囊性纤维化病人氯离子通道调节蛋白（CFTR）基因突变检测结果
和汗腺分泌试验结果分析
 
（字体加粗者表示依据目前文献考虑系导致CF的突变基因；NA：表示未做检测）
囊性纤维化的临床表现多种多样，分别举例如下：胎粪性肠梗阻，胎粪性腹膜炎，梗阻性黄疸病程延长，脱水，代谢性碱中毒，中暑虚脱，生长受限，低蛋白血症伴或不伴水肿，继发于脂溶性维生素缺乏的并发症，直肠脱垂，鼻息肉，鼻窦密度增高，胰腺炎，原因不明的硬化，胆结石，精子缺乏，复发性肺炎，葡萄球菌性肺炎，肺部黏液样假单孢菌，支气管扩张，家族史（堂兄妹，表兄妹）。
呼吸道黏膜表面的黏液分两层，即上层的溶胶层和下层的凝胶层。 CF患者尽管上皮纤毛摆动和结构正常, 但黏液清除功能受损。纤毛受损的机制：a. 由于氯离子转运异常导致的黏液弹性的改变；b. 继发性细菌定植，导致杯状上皮细胞增生，鳞状上皮化生以及纤毛细胞缺失。上述因素综合作用的结果导致窦口阻塞，引起鼻窦炎。
CF患者几乎100%合并鼻窦疾病，其中以鼻息肉最多见。与通常所见的、由变应性因素所致的鼻息肉不同的是，CF患者的鼻息肉组织病理学具有以下特点：基底膜较薄，没有黏膜下透明样改变，缺乏嗜酸性粒细胞，黏液腺中可见大量酸性黏液。
 
1.4 杨氏综合征（Young’s syndrome）：主要特征??附睾阻塞和慢性鼻-肺部疾病。扬氏综合征病人患有间歇性梗阻性精子缺乏、慢性鼻窦支气管疾病、鼻息肉和支气管扩张。此与CF有些类似，但尚未发现二者之间的遗传学联系。其中，54%的因附睾阻塞所致的不育病人同时患有不同程度的肺部疾病，其临床特点是：儿童时期经常患慢性鼻窦炎；常见肺部感染反复发作，临床表现为顽固性咳嗽和吐痰；尽管大部分病人在成年后还有支气管扩张的X线表现，但临床症状会明显减轻；肺功能只轻度受损。
 
对三种以鼻窦炎为主要特征的遗传性多系统疾病进行比较，发现如下事实；PCD病人常合并肺部疾病，纤毛和精子的超微结构多属异常，但男性生殖道发育正常，汗液氯离子检测正常；CF病人常有肺部疾病，纤毛和精子的超微结构多属正常，但男性生殖道发育多有畸形，汗液氯离子升高；杨氏综合征病人常有肺部疾病，纤毛和精子的超微结构多属正常，有附睾阻塞，汗液氯离子升高。可见，该三种疾病在临床上既有相似之处，也有明显的区别。
 
1.5免疫缺陷与鼻窦炎（表3）[4]：免疫系统的完整性是机体免疫防御、自稳和监视功能的基本保证，其中任何一个成分的缺失或功能不全都可导致免疫功能障碍，由此而引起的疾病称为免疫缺陷病。免疫缺陷在鼻窦的表现是对感染的反应异常，即出现慢性或反复发作的鼻窦炎。
  

表3. 常见的伴有鼻窦炎的遗传性免疫缺陷病

免疫缺陷病	遗传类型*
普通异型免疫缺陷症	AR，AD
IgG亚型缺陷症	未知
IgA缺陷症	AD
X连锁血丙种球蛋白缺乏症	XL
毛细血管异常扩张症	AR
高IgG免疫缺陷症	XL，AR，AD
TAP2缺陷症	AR

*AR?常染色体隐性遗传；AD?常染色体显性遗传；XL?X连锁

 

了解免疫缺陷与鼻窦炎的关系，有助于在临床实践中“未雨绸缪”，并在具体处理此类鼻窦炎病人时，“心中有数”，采取必要的干预措施。
 
2.     鼻内镜手术后再次/多次手术的对策：
 
以上就临床常见的鼻内镜手术失败的原因进行了分析。也对临床较为少见但却可能导致再次手术的几种疾病进行了探讨。当然，此类临床病例真正的病因远不止这些。作为一名临床医师，完成任何一台手术既要注意战略也要注意战术，知己知彼，百战不殆。
 
2.1 微创手术微创效果：
2.1.1 重视围术期的处理：比如前述致病微生物抵抗，只要进行敏感菌的培养和药物敏感试验，并进行适当的药物干预，问题就迎刃而解。术前适当的药物干预和术后规范的换药也是必不可少的环节。
 
2.1.2 树立微创理念（图7）[4]：所有手术都作成轮廓化，虽然减少了疾病的复发，但生理功能却明显减弱甚至消失。还有就是手术器械。如果再次鼻内镜手术面临术腔大量骨质增生，那么采用适当的电钻和电动切割技术是非常必要的。
（1）
（2）
（3）
图7.慢性鼻窦炎不同程度病变采用不同处理方式所得结果（含扫描电镜结果）：对于轻中度病变的鼻窦黏膜应尽量予以保留（1）；即使黏膜病变严重也不必全部切除以免骨质裸露导致黏膜再生延迟（2-3）。
 
2.1.3 重视技术层面的问题：①例如对于如何进行鼻内镜手术分级和技术准入的问题，目前虽然没有正式的法规和条例等出台，但也并非无章可循。术者本人应该在手术前对包括疾病本身在内的综合情况进行客观的评估，确定最终是否手术、何时手术以及如何手术等，其中是否手
术不仅考验术者的技术，也衡量术者的胆识。所以广义的indication(手术适应症)不仅仅指疾病本身，也应包括术者自身的资质等（图8）。
 
 
图8. 一例鼻内镜鼻腔鼻窦手术后一年的中年男性病人鼻窦CT所见。手术后未就其鼻过敏进行药物干预，也未进行规范的换药，导致鼻腔鼻窦广泛性息肉复发，骨质增生（箭头），上颌窦口（三角符号）几近闭锁。该病人曾4次进行鼻内镜手术。最近一次鼻内镜手术前进行有效的药物干预，手术中采用电钻磨除增生的骨质，以蝶窦开口为标志开放上颌窦并清理鼻窦息肉，进行轮廓化手术。
 
2.1.4 技术的延伸问题：此处仅指对曾经进行鼻内镜手术的病人如果适合再次手术的话采取什么样的手术路径的问题。是千篇一律地采用内镜手术（即endoscopic sinus surery, ESS）还是结合内镜再辅助性采用其他方法(如open surgery，例如Caldwell-Luc术式)，即便仍采用鼻内镜手术是否可以考虑不同的手术路径。比如采用内镜下下鼻甲前缘弧形切口，先游离鼻泪管再进入上颌窦的方法（图9）[6]。
 
 
图9. 鼻内镜下经鼻下鼻前缘弧形切口游离鼻泪管上颌窦内侧壁切除术
治疗鼻窦及鼻窦周围病变手术示意图
CT图示下鼻甲、鼻泪管与上颌窦（MS）内侧壁的关系）；
内镜图示术中向内翻起下鼻甲后显示的鼻泪管（箭头）
 
笔者曾参照周兵等报道的方法为一例多次进行鼻窦炎手术的病人先进行一侧游离鼻泪管的上颌窦内侧壁切除术，术后半年复查CT（图10），显示术侧窦腔黏膜反应性增生，无复发迹象。
 
 
 
图10. 复发性鼻窦炎鼻息肉，曾经4次手术。左侧术腔采用下鼻甲前缘弧形切口游离鼻泪管的方法，切除上颌窦内侧壁，清除病灶。术后6个月CT及内镜复查，术腔无复发迹象（箭头所指为鼻泪管）
 
如果有适应症还可以借鉴肿瘤整块（en bloc完整切除上颌窦内侧壁（图11）[7]。但这一方法需要牺牲下鼻甲。 ）切除的理念
 
 
图11. 鼻内镜下上颌窦内侧壁切除术径路.A：尸体解剖标本，显示鼻泪管（NLC）、蝶腭动脉（SPA）和咽鼓管（ET）。B：术中可见上颌窦内侧壁（L）及其前份（An）
 
2.2 仔细甄别，严格掌握手术适应症：这类病人本来适合进行其他更有效的医疗干预，但却进行了以手术为主的治疗，导致治疗效果打折扣。如一例拟诊为鼻窦炎的56岁男性病人，以鼻腔干燥及难以忍受的眼干、口干等为主诉辗转多家医院的多个科室而始终未能确诊，后经下唇唾液腺活检结合自身抗体检查等得以确诊为干燥综合症（一种侵犯外分泌腺的自身免疫性疾病）。一个相对简单的问题却因接诊医生“只看局部、忽视整体”以及对相关学科知识的浅薄一而再、再而三地漏诊，以至于最后差点又被送上手术台（该例鼻窦炎系继发于鼻腔免疫功能的受损）。临床类似的案例很多，不一而足。因此，筛选出相对不适宜手术的病人也是临床面临的实际问题。
 
2.3 再次/多次手术的心理准备：前已述及，任何手术都涉及技术层面的问题。其一是术者不管使用何种器械均必须对其在术腔的orientation（就是动态的三维定位）非常清晰。对于经过前次或多次手术、术腔发生骨质增生和纤维化甚至塑形性改变的情况尤其如此。其二是凡制定手术方案必须考虑预案，即替代方案，以备急需。例如就额窦的再次内镜手术而言，替代方案包括内镜下改良Lothrop手术，Draf II-B/ III，以及开放术式等（图12）[8]，还可以采用上下结合的手术方案（即先以开放术式钻开额窦，再用内镜开放额隐窝，上下贯通）；具体技术问题包括术前三维CT扫描和仔细阅片、以后筛及蝶窦为标志沿前颅底方向由后向前的额隐窝手术径路、娴熟的手术技巧、必要时适当的影像导航等硬件支持和术后规范的换药及监测（debridements and surveillance）。
图12. 再次额隐窝内镜手术CT所见，
显示前次手术后中鼻甲残留（冠状位，左侧）和新骨增生（矢状位，白箭头。黑尖头示前次手术未切除干净的III型额气房）
 
2.4 对少见、罕见疾病的认识和干预：前已述及，类似PCD（原发性纤毛不动综合症），CF（囊性纤维化）和某种免疫球蛋白缺乏等疾病，就目前的检测水平而言，有些可以进行尝试性的检测（图13）[3]，但未必都能确诊。如果术前多一种思维，至少在手术效果评估和预后方面就多了一把标尺。

 
 
图13. PCD及CF 病人基因突变的检测程序
ACS：成人非典型性鼻窦炎；PCR-DGGE：聚合酶链反应-变性梯度凝胶电泳
 
 
注：本文图片凡未标注参考文献者，均系本文作者第一手资料
 
（致谢：山西医科大学何泽涌教授、首都医科大学附属北京同仁医院周兵教授和加拿大McMaster 大学杨平常博士分别提供部分资料）

 

参考文献
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2.       Tallon I: Axoneme structure and components. Hum Mol Genet, 2003；12 Review Issue 1， R27-R35
3.       Coste A, Girodon E, Louis S, et al., Atypical sinusitis in adults must lead to looking for cystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia. Laryngoscope, 2004;114(5):837-843
4.       赵长青，李泽卿 主译 鼻窦疾病的诊断和治疗 中国医药科技出版社，2006，P30-56，235-244
5.       赵长青.鼻内镜微创手术亟待规范.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007；21（5）：193-194
6.       周兵，韩德民，崔顺九，等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007；42（10）：743-748
7.       Tanna N, Edwards JD, Aghdam H, et al. Transnasal endoscopic medial maxillectomy as the initial oncologic approach to sinonasal nesplasms-the anatomic basis.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(11):1139-1142
8.       于洪猛，赵长青 主译.额窦，上海科技教育出版社，2007；P191-199